Epatite C Trattamento & Management …

Epatite C Trattamento & Management ...

Considerazioni approccio

I pazienti con acuta da virus dell’epatite C (HCV) sembrano avere una buona occasione di rispondere a 6 mesi di terapia standard con interferone (IFN). Perché risoluzione spontanea è comune, non tempistica definitiva di inizio terapia può essere raccomandato; Tuttavia, in attesa di 2-4 mesi dopo l’insorgenza della malattia sembra ragionevole.

Il trattamento per HCV cronica si basa sulle linee guida delle Malattie infettive Society of America (IDSA) e le Associazioni Americana per lo Studio delle Malattie del Fegato (AASLD), in collaborazione con l’antivirale Internazionale Society-USA (IAS-USA). [50] Queste linee guida vengono costantemente aggiornati. Per ulteriori informazioni, vedere la Guida HCV: Raccomandazioni per il test, la gestione e il trattamento dell’epatite C.

Le linee guida propongono che, poiché tutti i pazienti non possono ricevere immediatamente il trattamento con l’approvazione di nuovi agenti, la priorità dovrebbe essere data a coloro che con la necessità più urgente. Le raccomandazioni sono le seguenti [50]:

I pazienti con fibrosi avanzata, quelli con cirrosi compensata, trapianto di fegato, e quelli con grave epatite extraheptic devono essere data la massima priorità per il trattamento

Sulla base delle risorse disponibili, i pazienti ad alto rischio di complicanze epatiche e gravi complicazioni extra-epatiche epatite C dovrebbe essere data la massima priorità per il trattamento

le decisioni di trattamento devono bilanciare la riduzione prevista nella trasmissione contro la probabilità di reinfezione nei pazienti il ​​cui rischio di trasmissione di HCV è alta e in cui il trattamento dell’HCV può tradursi in una riduzione della trasmissione (ad esempio, gli uomini che hanno rapporti sessuali ad alto rischio con gli uomini, l’iniezione attiva tossicodipendenti, persone incarcerate, e quelli in emodialisi)

Il trattamento dell’infezione cronica da HCV ha 2 obiettivi. Il primo è quello di realizzare eradicazione sostenuta di HCV (cioè, SVR), definita come il persistente assenza di HCV RNA nel siero 6 mesi o più dopo il completamento del trattamento antivirale. Il secondo obiettivo è quello di prevenire la progressione verso la cirrosi, carcinoma epatocellulare (HCC), e la malattia epatica scompensata che richiedono il trapianto di fegato.

La terapia antivirale per l’epatite cronica C dovrebbe essere determinata caso per caso. Tuttavia, il trattamento è ampiamente raccomandato per i pazienti con elevati alanina aminotransferasi (ALT) i livelli che soddisfano i seguenti criteri [3]:

Età superiore a 18 anni

anticorpi HCV positivi e risultati dei test HCV RNA nel siero

malattia epatica compensata (ad esempio, senza encefalopatia epatica o ascite)

indici ematologici e biochimici accettabile (emoglobina di almeno 13 g / dl per gli uomini e 12 g / dl per le donne; conta dei neutrofili gt; 1500 / mm creatinina sierica 3. lt; 1,5 mg / dL)

La volontà di essere trattata e di aderire alle esigenze di trattamento

Non ci sono controindicazioni per il trattamento

Un ulteriore criterio è fegato biopsia compatibili con una diagnosi di epatite cronica. Tuttavia, una biopsia epatica pretrattamento non è obbligatorio. Può essere utile in alcune situazioni, come ad esempio in pazienti con normali livelli di transaminasi, in particolare quelli con una storia di dipendenza da alcol, nei quali scarsa correlazione può esistere tra i livelli degli enzimi epatici e reperti istologici.

I pazienti con normali livelli di enzimi epatici e minimo danno istologico riportato a biopsia epatica possono scegliere di rinviare il trattamento prima di farmaci più efficaci e meno tossici diventano disponibili, mentre i pazienti con più danno epatico avanzato possono preferire di iniziare il trattamento prima. I pazienti devono essere informati che il trattamento dell’infezione da HCV nel contesto di normali livelli di enzimi epatici rimane controverso.

Il trattamento dell’epatite C si è evoluto nel corso degli anni. Gli studi iniziali usati IFN in monoterapia. Successivamente, combinazione di ribavirina e IFN o di IFN a cui il polietilene glicole sono stati aggiunti (PEG) molecole (ad esempio, PEG-IFN) sono stati utilizzati.

Nel Viekira Pak, ombitasvir, paritaprevir, e ritonavir sono combinati come una compressa a dose fissa e il dasabuvir è un tablet separata. Ombitasvir è un inibitore dell’NS5A, paritaprevir è un inibitore della NS3 / 4A serina proteasi, e dasabuvir è un inibitore della polimerasi NS5B non-nucleosidici. Ritonavir è un potente inibitore del CYP3A4 e viene utilizzato come booster farmacologico per paritaprevir. Ritonavir non ha attività contro l’HCV, ma aumenta in modo significativo le concentrazioni sieriche di paritaprevir. Il regime posologico raccomandato è la combinazione ombitasvir / paritaprevir / ritonavir a dosaggio fisso 2 compresse una volta al giorno, più dasabuvir 1 compressa due volte al giorno. [55]

Gli interferoni e pegilato interferoni

IFN in monoterapia in epatite C acuta

Jaeckel et al hanno riportato che il trattamento con IFN alfa-2b impedito infezione cronica nel 98% di un gruppo di 44 pazienti tedeschi con epatite acuta C. [58] In questo studio, i pazienti hanno ricevuto 5 milioni di U / die di IFN alfa-2b per via sottocutanea per 4 settimane e poi 3 volte a settimana per un altro 20 settimane; l’IFN alfa-2b è stato ben tollerato in tutti i pazienti tranne uno. [58] A causa risoluzione spontanea è comune, non tempistica definitiva di terapia può essere raccomandato; Tuttavia, in attesa di 2-4 mesi dopo l’insorgenza della malattia sembra ragionevole.

PEG-IFN in monoterapia

In uno studio controllato di persone con cirrosi, Heathcote e colleghi hanno riportato un tasso di SVR del 30% dopo 48 settimane di terapia con PEG-IFN alfa-2a, rispetto all’8% per i pazienti trattati con lo standard IFN alfa. Gli effetti avversi non erano significativamente più alti con il prodotto pegilato. [60]

complicazioni riproduttiva (cioè, difetti di nascita)

complicanze metaboliche (per esempio, la gotta)

A causa del rischio di complicanze riproduttive da ribavirina, raccomandano che i pazienti ed i loro coniugi non una gravidanza, mentre uno dei due è in terapia e per 6 mesi dopo il completamento del trattamento.

A causa di questo, un significativo miglioramento della risposta virologica è stata osservata nel gruppo eltrombopag rispetto al placebo. Questi randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, studi multicentrici arruolati complessivamente 1521 pazienti con conta piastrinica inferiore a 75.000 / mcl. ABILITAZIONE 1 utilizzato PEG-IFN alfa-2a e ribavirina per il trattamento antivirale e ATTIVA 2 utilizzato PEG-IFN alfa-2b e ribavirina.

Nei pazienti che sono a rischio di depressione o che sviluppano la depressione durante il trattamento, qualsiasi antidepressivo è meglio di niente. Perché evidenze disponibili suggeriscono che tutti gli antidepressivi avranno un effetto, Schaefer et al hanno riportato che il trattamento deve essere individualizzato sulla base del profilo di effetti avversi, droga-to-interazioni farmacologiche, e considerazioni generali (ad esempio, la velocità di insorgenza, di efficacia). [75]

Proteasi e inibitori della polimerasi

inibitori della proteasi

Una nuova classe di agenti antivirali ad azione diretta (DaaS) obiettivi specifici enzimi coinvolti nella replicazione virale. L’aggiunta di questi nuovi inibitori della proteasi per l’interferone pegilato e ribavirina migliora ulteriormente le risposte di trattamento.

L’approvazione per simeprevir più SOFOSBUVIR si è basata sullo studio COSMOS, un open-label, randomizzato di fase II di sperimentazione clinica. [54] Per tutti i pazienti (naïve al trattamento e pre-trattati, con o senza cirrosi), il 93% ha raggiunto una risposta virologica sostenuta alla settimana 12 di trattamento (SVR12) dopo 12 settimane di trattamento, e il 97% ha raggiunto SVR12 dopo 24 settimane di trattamento. [54]

La fase QUEST 1 e Quest 2 3 studi hanno valutato l’efficacia di simeprevir in 785 adulti, pazienti naïve con infezione cronica da HCV di genotipo 1. I risultati hanno mostrato che l’80% e il 81% dei pazienti trattati con simeprevir (più peginterferone alfa e ribavirina) raggiunti SVR12 rispetto con il peginterferone alfa e ribavirina gruppi di controllo (50%). [77]

Nello studio PROMESSA, 393 pazienti che hanno avuto una ricaduta precedente dopo aver completato il trattamento HCV con interferone pegilato e ribavirina, sono stati randomizzati a ricevere o 150 mg di simeprevir una volta al giorno per 12 settimane più interferone pegilato e ribavirina per 24 o 48 settimane in base alla risposta guidate criteri di trattamento (gruppo simeprevir) o interferone pegilato e da solo per 48 settimane (gruppo di controllo) ribavirina. In questo studio, il SVR12 era del 79% nel gruppo di trattamento simeprevir rispetto al 37% con peginterferone e ribavirina. [77]

La presenza del polimorfismo Q80K HCV GT1a (che si trovano comunemente nei pazienti GT1a negli Stati Uniti) al basale ha avuto un impatto sostanziale sulla efficacia di simeprevir. Negli studi combinati, le differenze nei tassi di SVR12 nei pazienti GT1a con il polimorfismo Q80K non erano statisticamente significative tra il trattamento (58%) e di controllo (55%) i gruppi. In HPC3007, i tassi SVR12 per quelli con polimorfismo Q80K erano 47% nel gruppo di trattamento e 30% nel gruppo di controllo.

approcci più recenti alla terapia dell’epatite C riguardano il trattamento con 2 agenti antivirali ad azione diretta. In uno studio preliminare di una combinazione di replica NS5A inibitore complesso Daclatasvir (60 mg una volta al giorno) e l’inibitore della proteasi asunaprevir NS3 (600 mg due volte al giorno) ha determinato una risposta virologica sostenuta nei pazienti con HCV genotipo 1 che non avevano risposto alla precedente terapia con peginterferone e ribavirina. [79]

inibitori della polimerasi

regimi di trattamento SOFOSBUVIR e la durata dipendono sia il genotipo virale e popolazione di pazienti. I pazienti con genotipo 1 e 4 sono trattati con SOFOSBUVIR più peginterferone alfa e ribavirina per 12 settimane. Quelli con genotipo 2 o 3 sono parte di un regime tutto orale farmaco costituito da SOFOSBUVIR e ribavirina per 12 o 24 settimane, rispettivamente.

In questi studi, la terapia SOFOSBUVIR-based è risultato essere superiore ai controlli storici [80] o al placebo, [81] o non inferiore a attualmente disponibili opzioni di trattamento [80] sulla base della percentuale di pazienti che hanno avuto un SVR12 dopo il completamento della terapia. I pazienti che raggiungono SVR12 sono considerati guariti di HCV. partecipanti alla sperimentazione in terapia raggiunto tassi SVR12 SOFOSBUVIR a base di 50-90%.

Durante la revisione della FDA, i dati di due ulteriore fase 3 studi sono stati aggiunti alla NDA come conseguenza dello stato Designazione Breakthrough. Nel primo studio, i pazienti con genotipo 3 infezione da HCV sono stati trattati con SOFOSBUVIR e ribavirina per 24 settimane. L’ottanta per cento dei pazienti in questo studio realizzato SVR12. [82] Il secondo studio ha valutato SOFOSBUVIR e ribavirina per 12 settimane nei pazienti con infezione da HCV di genotipo 2 co-infettati con HIV-1. [83]

In tutti gli studi di Fase 3, nessuna resistenza virale per SOFOSBUVIR è stato rilevato tra i pazienti che hanno recidivato dopo il completamento della terapia.

Questa combinazione di farmaci a dose fissa ha dimostrato efficacia in refrattario cirrotico epatite C. In uno studio su 154 pazienti con cirrosi infezione cronica da HCV che non avevano una precedente terapia a base di inibitori della proteasi, il trattamento con la combinazione a dose fissa di ledipasvir e SOFOSBUVIR (Harvoni) con o senza ribavirina portato alla risposta virale sostenuta nella maggior parte dei pazienti. [87, 88]

prodotti combinati

L’HCV dell’NS5A a dose fissa e inibitore della proteasi NS3 / 4A, elbasvir / grazoprevir (Zepatier) è stato approvato nel gennaio 2016 per l’utilizzo con o senza ribavirina per adulti con genotipi di HCV 1 o 4 infezione. Elbasvir è un inibitore di HCV NS5A, che è essenziale per la replicazione RNA virale e assemblaggio del virione. Grazoprevir è un inibitore di HCV NS3 / 4A proteasi, che è necessario per la segmentazione proteolitica della poliproteina HCV-codificato (in forme mature di NS3, NS4A, NS4B, dell’NS5A e NS5B proteine) ed è essenziale per la replicazione virale.

Efficacia di elbasvir / grazoprevir è stato valutato in studi clinici che comprendevano quasi 1.400 pazienti. I tassi complessivi di SVR variava dal 94% al 97% per il genotipo 1 e il 97% al 100% per il genotipo 4 in tutti gli studi. [89, 90] I regimi di dosaggio approvate sono specifici per le caratteristiche del paziente e il loro genotipo virus. Prima di iniziare la terapia, i pazienti devono essere testati per la resistenza dell’NS5A nei pazienti con infezione da HCV 1a genotipo per determinare il regime di dosaggio e la durata.

tassi di guarigione di infezione da HCV di genotipo 1a per l’/ paritaprevir / combinazione di ritonavir e dasabuvir ombitasvir inclusi i seguenti:

Nessun cirrosi – SVR12 tassi erano del 95% per 12 settimane di trattamento con ribavirina (Sapphire-I di studio); SVR12 è stato del 97% per 12 settimane di trattamento con ribavirina, ma il 90% senza ribavirina (PEARL-IV Study)

La cirrosi – tassi SVR12 erano 89% nel braccio di 12 settimane e il 95% nel braccio di 24 settimane; precedente trattamento null responder avevano tassi di SVR inferiori (turqouise-II Study)

tassi di guarigione di infezione da HCV di genotipo 1b per l’/ paritaprevir / combinazione di ritonavir e dasabuvir ombitasvir inclusi i seguenti:

Nessun cirrosi – SVR12 tassi erano del 99% per 12 settimane di trattamento con ribavirina (PEARL-III Study)

Cirrosi: SVR12 tassi erano 98,5% nel braccio di 12 settimane (con ribavirina) e del 100 per cento nel braccio di 24 settimane; precedente trattamento null responder avevano tassi di SVR inferiori (turqouise-II Study)

Le seguenti raccomandazioni sono basate sulle linee guida della Associazione Americana per lo Studio delle Malattie del Fegato [AASLD], la malattie infettive Society of America [ISDA], e l’antivirale Internazionale Society-USA [IAS-USA]. [50] Essi sono disponibili a http://www.hcvguidelines.org/full-report-view.

pazienti naïve

HCV infezione di genotipo 1a

In generale, ci sono tre opzioni con un’efficacia simile raccomandati per pazienti naive con infezione da HCV di genotipo 1a, come segue:

  1. Quotidiano combinazione a dose fissa di ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane
  2. Quotidiano combinazione a dose fissa di paritaprevir (150 mg) / ritonavir (100 mg) / ombitasvir (25 mg) più dasabuvir due volte al giorno (250 mg) e peso a base di ribavirina (RBV) (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) per 12 settimane (senza cirrosi) o 24 settimane (cirrosi)
  3. SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) più simeprevir (150 mg), con o senza peso a base di RBV (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]), per 12 settimane (senza cirrosi) o 24 settimane (cirrosi senza Q80 polimorfismo)
  4. Daclatasvir giornaliera (60 mg) e SOFOSBUVIR (400 mg), per 12 settimane (senza cirrosi) o 24 settimane, con o senza ribavirina (cirrosi)

HCV infezione di genotipo 1b

Ci sono generalmente tre opzioni con un’efficacia simile raccomandata per i pazienti naive al trattamento con infezione da genotipo 1b HCV, come segue:

  1. Quotidiano combinazione a dose fissa di ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane
  2. Quotidiano combinazione a dose fissa di paritaprevir (150 mg) / ritonavir (100 mg) / ombitasvir (25 mg) più dasabuvir due volte al giorno (250 mg) per 12 settimane. L’aggiunta di a base di peso RBV (1000 mg [lt; 75kg] a 1200 mg [≥75 kg]) è raccomandata nei pazienti con cirrosi.
  3. SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) più simeprevir (150 mg) per 12 settimane (senza cirrosi) o 24 settimane, con o senza RBV basato sul peso (cirrosi)
  4. Daclatasvir giornaliera (60 mg) più SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane (senza cirrosi) o 24 settimane, con o senza ribavirina in base al peso, (cirrosi) per i pazienti naive con infezione da HCV di genotipo 1b

HCV di genotipo 2 infezione

  1. Il regime raccomandato è SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) e peso a base di RBV (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) per 12 settimane (16 settimane in pazienti con cirrosi); questo regime può essere estesa fino a 16 settimane per i pazienti naïve con cirrosi
  2. Daclatasvir giornaliera (60 mg) più SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane, nei pazienti che non tollerano ribavirina

HCV di genotipo 3 infezione

  1. Quotidiano SOFOSBUVIR 400 mg PO una volta al giorno più ribavirina giorno per 12 settimane più interferone pegilato settimanale per 24 settimane (NOTA: Questo regime, descritto nello studio di fase III VALENCE, può essere utilizzato in entrambi i pazienti naïve al trattamento e pazienti con esperienza di trattamento [82]; il tasso di SVR è stata del 93% nei pazienti naïve e il 77% nei pazienti pre-trattati)
  2. SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) più peso a base di ribavirina per 24 settimane che sono IFN-ammissibili
  3. Daclatasvir giornaliera (60 mg) più SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane (senza cirrosi) o 24 settimane, con o senza RBV in base al peso (cirrosi)

HCV di genotipo 4 l’infezione

Diverse opzioni con un’efficacia simile sono raccomandati per i pazienti naive al trattamento con HCV di genotipo 4 l’infezione, come segue:

  1. Quotidiano combinazione a dose fissa di ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane
  2. Quotidiano combinazione a dose fissa di paritaprevir (150 mg) / ritonavir (100 mg) / ombitasvir (25 mg) e peso a base di RBV (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) per 12 settimane
  3. SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) e peso a base di RBV (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) per 24 settimane

regimi alternativi sono i seguenti:

  1. SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) e peso a base di RBV (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) più settimanale PEG-IFN per 12 settimane
  2. SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) più simeprevir (150 mg), con o senza peso a base di RBV (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]), per 12 settimane

Genotipi di HCV 5 o 6 infezioni

Il regime raccomandato è quotidiano combinazione a dose fissa di ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane.

Un regime alternativa è la seguente:

SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) e peso a base di RBV (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) più settimanale PEG-IFN per 12 settimane

pazienti pre-trattati con precedente fallimento del trattamento

I pazienti con infezione da HCV di genotipo 1 bis che non hanno la cirrosi, in cui prima di PEG-IFN e RBV trattamento è fallito

I regimi consigliati sono i seguenti:

  1. Quotidiano combinazione a dose fissa di ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane
  2. Quotidiano combinazione a dose fissa di paritaprevir (150 mg) / ritonavir (100 mg) / ombitasvir (25 mg) più dasabuvir due volte al giorno (250 mg) per 12 settimane
  3. SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) più simeprevir (150 mg) per 12 settimane
  4. Daclatasvir giornaliera (60 mg) più SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane

I pazienti con infezione da HCV di genotipo 1b che non hanno la cirrosi, in cui prima di PEG-IFN e RBV trattamento è fallito

I regimi consigliati sono i seguenti:

  1. Quotidiano combinazione a dose fissa di ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane
  2. Quotidiano combinazione a dose fissa di paritaprevir (150 mg) / ritonavir (100 mg) / ombitasvir (25 mg) più dasabuvir due volte al giorno (250 mg) per 12 settimane
  3. SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) più simeprevir (150 mg) per 12 settimane
  4. Daclatasvir giornaliera (60 mg) più SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane

I pazienti con HCV di genotipo 1a o infezione 1b che hanno compensato la cirrosi, in cui prima di PEG-IFN e RBV trattamento ha fallito

I regimi consigliati sono i seguenti:

  1. Quotidiano combinazione a dose fissa di ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg) per 24 settimane
  2. Quotidiano combinazione a dose fissa di ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg) più peso a base di RBV (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) per 12 settimane
  3. Quotidiano combinazione a dose fissa di paritaprevir (150 mg) / ritonavir (100 mg) / ombitasvir (25 mg) più dasabuvir due volte al giorno (250 mg) e peso a base di RBV (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) per 24 settimane (genotipo HCV infezione 1a) o per 12 settimane (HCV infezione di genotipo 1b)
  4. SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) più simeprevir (150 mg), con o senza peso a base di RBV (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]), per 24 settimane (HCV di genotipo 1a infezione negativo per la variante Q80K e HCV di genotipo 1b)
  5. solo genotipo 1a: Daclatasvir giornaliera (60 mg) più SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane

I pazienti senza fibrosi avanzata, in cui un precedente SOFOSBUVIR più RBV con o senza trattamento PEG-INF ha fallito

I pazienti con cirrosi: Il regime raccomandato è quotidiano combinazione a dose fissa di ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg) con il peso a base di RBV (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) per 24 settimane.

I pazienti senza cirrosi: Il regime raccomandato è quotidianamente a dose fissa combinazione ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg) con RBV per 12 settimane.

I pazienti senza cirrosi che hanno da HCV genotipo 1, indipendentemente dal sottotipo, in cui un precedente trattamento con un inibitore della proteasi HCV NS3 più PEG-IFN e ribavirina ha fallito o simeprevir più SOFOSBUVIR non è riuscita (nessun trattamento dell’NS5A precedente)

I regimi consigliati sono i seguenti:

  1. Quotidiano combinazione a dose fissa ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane
  2. I pazienti senza cirrosi, in cui un precedente trattamento con simeprevir più SOFOSBUVIR ha fallito: tutti i giorni combinazione a dose fissa ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg) più peso a base di RBV (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) per 12 settimane
  3. Daclatasvir giornaliera (60 mg) più SOFOSBUVIR (400 mg) per 24 settimane, con o senza ribavirina

I pazienti con infezione da HCV di genotipo 2, nel quale prima PEG-IFN e RBV trattamento è fallito

Il regime raccomandato è SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) e peso a base di RBV (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) per 12 a 16 settimane

Un regime alternativo per i pazienti in cui precedenti PEG-IFN e RBV trattamento fallito, che hanno HCV di genotipo 2 infezione, e che sono che hanno diritto a ricevere IFN è il seguente:

Ritrattamento con SOFOSBUVIR al giorno (400 mg) e peso a base di RBV (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) più settimanale PEG-IFN per 12 settimane

I pazienti con HCV di genotipo 3 infezione nel quale prima PEG-IFN e RBV trattamento è fallito

I pazienti senza cirrosi:

  1. SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) più ribavirina in base al peso più interferone pegilato settimanale per 12 settimane
  2. Daclatasvir giornaliera (60 mg) più SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane

I pazienti con cirrosi:

  1. SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) più ribavirina in base al peso più interferone pegilato settimanale per 12 settimane
  2. Daclatasvir giornaliera (60 mg) più SOFOSBUVIR (400 mg) più peso a base di ribavirina per 24 settimane

regimi consigliati sono i seguenti per i pazienti con fallimenti terapeutici SOFOSBUVIR e RBV

  1. SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) più ribavirina in base al peso più interferone pegilato settimanale per 12 settimane
  2. Daclatasvir giornaliera (60 mg) più SOFOSBUVIR (400 mg) più peso a base di ribavirina per 24 settimane

I pazienti con HCV di genotipo 4 l’infezione, in cui prima di PEG-IFN e RBV trattamento è fallito

I regimi consigliati sono i seguenti:

  1. Quotidiano combinazione a dose fissa di ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane
  2. SOFOSBUVIR giornaliera (400 mg) più ribavirina in base al peso più interferone pegilato settimanale per 12 settimane

I pazienti con genotipi di HCV 5 o 6 infezioni in cui il trattamento precedente ha fallito

Il regime raccomandato è quotidiano combinazione a dose fissa ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg) per 12 settimane

Un regime alternativo per i pazienti idonei IFN con genotipi di HCV 5 o 6 infezioni in cui un precedente trattamento ha fallito è il seguente:

IFN ammissibili: Il regime raccomandato è SOFOSBUVIR al giorno (400 mg) e in base al peso RBV (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) più settimanale PEG-IFN per 12 settimane

HIV-HCV

HIV persone / HCV-coinfezione devono essere trattati e si ritirarono la stessa di persone senza infezione da HIV. Antiretrovirale interruzione del trattamento per consentire terapia HCV non è raccomandato. Tuttavia, alcuni punti importanti relativi ad interazioni farmacologiche con farmaci antiretrovirali devono essere sottolineato, come segue:

combinazione a dosi fisse di ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg): Perché ledipasvir aumenta i livelli di tenofovir, l’uso concomitante di questi agenti mandati considerazione del (CrCl) tasso di clearance della creatinina; evitarne l’uso in quelli con CrCl inferiore a 60 ml / min. A causa potenziamento di questo effetto è previsto quando tenofovir viene utilizzato con inibitori della proteasi dell’HIV potenziati con ritonavir, evitare di usare ledipasvir con questa combinazione a meno che il regime antiretrovirale non può essere modificato e l’urgenza del trattamento è alto.

Per gli agenti di combinazione che ci si attende di aumentare i livelli di tenofovir, al basale e la valutazione in corso da tenofovir nefrotossicità è raccomandato.

Paritaprevir / ritonavir / ombitasvir più dasabuvir devono essere utilizzati con farmaci antiretrovirali con cui non hanno interazioni sostanziali, come raltegravir (e probabilmente Dolutegravir), enfuvirtide, tenofovir, emtricitabina, lamivudina, e atazanavir.

Simeprevir deve essere utilizzato solo con farmaci antiretrovirali con la quale non ha interazioni clinicamente significative, come il raltegravir (e probabilmente Dolutegravir), rilpivirina, maraviroc, enfuvirtide, tenofovir, emtricitabina, lamivudina, e abacavir.

Evitare l’uso della combinazione a dose fissa di ledipasvir (90 mg) / SOFOSBUVIR (400 mg) con cobicistat e elvitegravir.

Evitare l’uso di SOFOSBUVIR o ledipasvir / SOFOSBUVIR con tipranavir.

Evitare l’uso della combinazione a dose fissa di paritaprevir (150 mg) / ritonavir (100 mg) / ombitasvir (25 mg) più dasabuvir somministrato due volte al giorno (250 mg) con efavirenz, rilpivirina, darunavir, o lopinavir potenziato con ritonavir.

Evitare l’uso di paritaprevir / ritonavir / ombitasvir, con o senza dasabuvir, in HIV / individui HCV-coinfezione che non assumono terapia antiretrovirale.

Evitare l’uso di simeprevir con efavirenz, etravirina, nevirapina, cobicistat, o qualsiasi inibitori della proteasi dell’HIV.

Evitare l’uso di ribavirina con didanosina, stavudina o zidovudina.

La mancata risposta o recidiva

Per i pazienti che non raggiungono una risposta virologica sostenuta dopo un ciclo completo di PEG-IFN e ribavirina, il ritrattamento è consigliato con i regimi di cui sopra. I pazienti che non rispondono alla terapia antivirale e che hanno la fibrosi avanzata dovrebbe essere sottoposti a screening per il carcinoma epatocellulare (HCC) e varici e dovrebbero essere valutati per il trapianto di fegato, se sono candidati appropriati. I pazienti con fibrosi lieve devono essere monitorati senza trattamento. [105]

Lo scopo del trattamento di pazienti cirrotici scompensati è quello di raggiungere l’eradicazione virale sostenuta prima del trapianto di fegato nel tentativo di prevenire l’infezione da HCV ricorrenti. Tuttavia, questo intervento non è raccomandato al di fuori di studi clinici a causa dei rischi del trattamento possono superare i benefici. [108] Anche se titoli virali possono diminuire durante il trattamento e, eventualmente diminuire la gravità dell’infezione da HCV ricorrenti, le complicazioni e l’eradicazione di successo sono meno probabili in pazienti con malattia epatica più avanzata. [109]

Recidiva dopo trapianto di fegato

SOF a base di terapia è ora raccomandato per i pazienti con epatite C recidivante dopo trapianto di fegato; regimi di prima linea sono i seguenti: per il genotipo 1, SOF più SMV con o senza RBV per 12 a 24 settimane; per i genotipi 2 e 3, SOF più RBV per 24 settimane

I pazienti con livelli normali di fegato eEnzyme

Il trattamento per questi pazienti rimane controverso, perché gli studi precedenti hanno dimostrato che spesso ha una malattia epatica lieve, non tollerano la terapia, o possono sviluppare nuove elevazioni dei parametri chimico del fegato dopo l’inizio del trattamento. La biopsia epatica può essere utile in questi casi. Hui et al ha riferito che i livelli di ALT e reperti istologici non sono ben correlati ed i pazienti possono avere fibrosi avanzata o cirrosi, in presenza di normali livelli di enzimi epatici. [111]

Jacobson et al hanno riferito che sostenuti tassi di eradicazione di HCV nei pazienti con infezione da HCV e dei valori di ALT normali erano paragonabili a quelli dei pazienti con livelli di enzimi epatici elevati. [112] Tuttavia, gli autori hanno usato sia ad alte dosi (5 milioni di U) e basse dosi (3 milioni di U) IFN e ribavirina nel loro studio, e solo 1 paziente ha avuto la cirrosi. [112]

Inoltre, Jacobson ed altri non indagare il ruolo del consumo di alcol precedente danno epatico, anche se tutti i pazienti si sono astenuti da alcol per almeno 12 mesi. Studi futuri saranno molto probabilmente valutare PEG-IFN e ribavirina in questa coorte di pazienti, e la speranza è che regoleranno per i fattori confondenti, come l’uso di alcol.

Deterrenza / Prevenzione

I pazienti con epatite C devono essere avvertiti di astenersi dal consumo di alcol; essi dovrebbero anche essere avvisati di usare barriere di protezione durante i rapporti sessuali. Screening di pazienti ad alto rischio e di iniziare il trattamento adeguato può diminuire la prevalenza di cirrosi e carcinoma epatocellulare.

In uno studio prospettico continuo della prevenzione dell’infezione da HCV in iniezione di droga, i ricercatori raccomandano 6 misure che possono essere utilizzati per prevenire la diffusione dell’epatite C [115, 116]:

Utilizzando un nuovo test rapido al punto di cura che offre i risultati in 20 minuti in grado di rilevare l’infezione prima che si verifichi la sieroconversione e, in combinazione con la consulenza, può contribuire ad arginare la trasmissione

Affrontare contesti sociali e relazionali di iniezione in grado di incoraggiare gli individui non infetti di prendere precauzioni quando si inietta droga con i partner sessuali infetti

Incoraggiare "prendere una pausa" dalla droga per via parenterale

Lo sviluppo di modelli per guidare la consegna di nuove strategie di prevenzione, tra cui gli approcci già disponibili, come crescente disponibilità siringa e le strategie future, come antivirali ad azione diretta che possono essere usati come profilassi, così come i vaccini

interventi che unisce in modo sinergico, come ad esempio lo scambio di siringhe e programmi di mantenimento con metadone

Consultazioni e lungo termine di monitoraggio

La consultazione con un gastroenterologo e epatologo è raccomandata nel trattamento dell’infezione da HCV. La consultazione con uno psichiatra può essere utile, prima e durante il trattamento nei pazienti a rischio di depressione o altre malattie psichiatriche. La consultazione con un chirurgo può essere necessario per i pazienti in cui viene considerato resezione epatica per HCC o di trapianto di fegato.

Al contrario, se una risposta virologica precoce non è presente, il trattamento deve essere interrotto, perché la probabilità di sviluppare una risposta sostenuta di eradicazione dell’HCV è inferiore al 3%. Poynard et al ha riferito che l’unica eccezione è nel contesto di studi clinici o il trattamento dell’infezione da HCV recidiva in pazienti sottoposti a trapianto di fegato [117]; miglioramento punteggi di fibrosi sono stati riportati in pazienti in cui il virus non è stata debellata, identificando così un sottogruppo di pazienti che possono trarre beneficio dalla terapia di mantenimento.

Il livello di HCV RNA dovrebbe essere ricontrollato 6 mesi dopo il completamento del trattamento; se l’HCV RNA è rilevabile, il paziente ha avuto una ricaduta della malattia e deve pertanto essere considerato un trattamento alternativo. Se HCV RNA non rilevabile ei risultati dei test rimangono negativo, il paziente ha sviluppato un SVR.

I pazienti con infezione da HCV devono essere monitorati attentamente per gli effetti avversi e la risposta alla terapia. I test per aiutare a monitorare la tossicità del farmaco sono i seguenti:

emocromo completo di differenziale

test di funzionalità renale

test di funzionalità epatica (tra cui alanina aminotransferasi [ALT] livello)

Mentre la misurazione dei livelli di ALT è utile per monitorare l’efficacia della terapia per l’infezione da HCV, livelli di ALT possono fluttuare. Di conseguenza, un singolo valore nel campo di riferimento non esclude infezione attiva, malattia epatica progressiva, o cirrosi. Normalizzazione delle ALT con la terapia non è una prova di cura.

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