Esofagea stenosi Trattamento …

Esofagea stenosi Trattamento ...

Cure mediche

Tradizionalmente, l’accento è stato posto sulla dilatazione meccanica e coesistenti esofagite è stato relativamente ignorato. Tuttavia, numerosi studi hanno dimostrato che la soppressione acida aggressivo con PPI è estremamente utile nel trattamento iniziale di stenosi esofagea, così come la gestione a lungo termine.

Smith et al ha dimostrato in uno studio randomizzato di 366 pazienti che omeprazolo 20 mg / die è risultato superiore a ranitidina 300 mg due volte al giorno nella prevenzione delle recidive di stenosi con tassi redilation del 30% e 46%, rispettivamente, a 12 mesi (P lt; 0.01). [10]

Marks et al hanno dimostrato che il tasso redilation in pazienti trattati con omeprazolo 20-40 mg / d era 41% contro 73% nei pazienti trattati con ranitidina 150-300 mg due volte al giorno e quasi raggiunto la significatività (P lt; 0.07). [11] Inoltre, il gruppo ha mostrato omeprazolo più alti tassi di sollievo la disfagia e la guarigione di esofagite se confrontato con istamina 2 (H2) bloccanti.

trattamento PPI dei pazienti con stenosi esofagea è più conveniente rispetto bloccanti H2. Marks et al hanno scoperto che nel corso di un periodo di 6 mesi, il costo della terapia con omeprazolo è stato $ 1744 rispetto ai $ 2957 con H2. [11]

H2 non hanno dimostrato di essere migliore rispetto al placebo in varie prove, e non esistono dati affidabili sugli agenti procinetici.

cure chirurgiche

La seguente discussione riguarda le modalità endoscopici e chirurgici utilizzati per la gestione di peptica stenosi esofagea. La scelta del dilatatore e la tecnica dipende da molti fattori, i più importanti caratteristiche dell’essere stenosi. Si basa anche su altri fattori, tra cui la tolleranza del paziente, la preferenza dell’operatore, e l’esperienza. Non chiaro consenso sul punto finale ottimale esiste. In sintesi, la terapia dilatazione deve essere adattata individualmente.

dilatazione endoscopica

date dilatazione endoscopica al 16 ° secolo, quando i medici utilizzati bacchette di cera per la dilatazione esofagea. [14, 15] La parola bougie deriva da Boujiyah, una città algerina che era il centro del commercio candela medievale. Tre tipi di dilatatori vengono utilizzati, come discusso di seguito.

bougies Mercury-riempita, come Maloney o Hurst dilatatori, sono indicati in stenosi semplici con diametri superiori a 10-12 mm. Essi sono poco costoso e semplice da eseguire, senza guida fluoroscopica. Inoltre, minima o nessuna sedazione è necessaria. Self-bougienage può essere eseguita a casa.

bougies polivinile filoguidati, come Savary-Gilliard e dilatatori americani, sono relativamente rigidi e più adatto più a lungo, stretto, e stenosi irregolari. La necessità di fluoroscopia è variabile. L’intervallo è 5-20 mm, e questi dilatatori sono riutilizzabili. Tuttavia, gli svantaggi includono trauma alla parete della laringe e il disagio del paziente. dilatatori americani sono più brevi, meno conico, e impregnato di bario per una migliore visualizzazione fluoroscopica.

Attraverso-il-scope dilatatori (TTS) palloncino vengono utilizzati attraverso l’endoscopio, e consentono la visualizzazione diretta. Queste sono relativamente costosi e non riutilizzabile. Fluoroscopia non è obbligatorio, ma è utile nei casi difficili. Tuttavia, gli studi conflitto circa i benefici di dilatatori a palloncino rispetto ai dilatatori Savary.

Due studi retrospettivi istituzionali distinte indicano che fluoroscopico dilatazione con palloncino (FUP) è sicuro ed efficace per il trattamento, rispettivamente esofageo stenosi anastomic dopo la riparazione chirurgica e caustica stenosi esofagea.

In uno studio prospettico randomizzato con 17 pazienti in ogni braccio confrontando dilatatori a palloncino con dilatatori Savary eseguite nel corso di un periodo di 2 anni, con il punto finale è 45F, stenosi recidiva è risultata simile nel primo anno, ma inferiore nel secondo anno per palloni, minor numero di sedute sono stati necessari per palloni (1,1 sessioni di +/- 0,1 contro 1,7 sessioni di +/- 0,2), e si è verificato meno disagio procedurale (P lt; 0.05). [19] Entrambi i dispositivi sono stati efficaci per alleviare la disfagia.

Regole generali di dilatazione esofagea

Considerate le seguenti:

Molti autori hanno messo in dubbio la necessità di fluoroscopia obbligatoria, e non ci sono dati pubblicati esistere a sostenere la sicurezza di fluoroscopia. Tuttavia, si può considerare l’utilizzo di fluoroscopia in stenosi complicate, soprattutto nel guidare il passaggio cieco di un filo guida.

Regola di 3s: La prima bougie passato dovrebbe essere approssimativamente uguale al diametro stimato della stenosi. Far passare non più di 3 bougies consecutivi progressivamente crescente dimensione dopo il primo che incontra resistenza moderata durante una sessione di dilatazione. La regola dei 3 secondi è stata messa in dubbio a causa della mancanza di dati di verifica della maggiore efficacia o la sicurezza, se si aderisce a questa regola. Questa regola è stata formulata per la dilatazione utilizzando bougies mercurio riempita con conseguente dilatazione non superiore a 1,3 mm in una sola sessione. Tuttavia, dilatatori polivinile potrebbero non fornire un’adeguata percezione tattile di seguire questa regola.

Non esiste consenso per quanto riguarda il punto finale di dilatazione esofagea per stenosi peptica. La maggior parte dei pazienti esperienza completa sollievo quando dilatato a 40-54F. Pertanto, si raccomanda di utilizzare questo punto finale come punto di riferimento. Così, in sintesi, l’entità della dilatazione deve essere personalizzata in base alla risposta sintomatica e difficoltà tecnica incontrata durante la terapia.

iniezione di steroidi intralesionale

dati aneddotici limitati esistono dimostrando che intralesionale iniezione di steroidi di stenosi peptica può essere utile. Il meccanismo non è chiaro; può inibire la formazione di collagene e migliorare la degradazione del collagene, aumentando così la conformità stenosi. [22]

Pertanto, una prova di iniezione di steroidi può essere ragionevole in pazienti affetti da stenosi benigne che soffrono di sollievo significativo di disfagia, nonostante ripetute dilatazioni e la terapia antireflusso aggressiva. Hishiki et al hanno riportato l’uso di dilatazione endoscopica ripetuto con steroidi sistemici in un bambino con grave stenosi anastomotica esofagea che non ha risposto alla dilatazione endoscopica e l’iniezione di steroidi locali della stenosi. [28] a 18 mesi di follow-up, il bambino è rimasto asintomatico senza ulteriori dilatazioni endoscopiche.

stricturoplasty endoscopica

foratura Pharyngoesophageal

poliestere espandibile stent ricoperti in silicone

Repici et al hanno presentato una serie di casi di 15 pazienti la cui condizione non era riuscito terapia endoscopica. [32] Un posizionamento temporaneo di uno stent per 6 settimane ha avuto successo in 12 pazienti per un periodo a lungo termine (follow-up medio, 22,7 [2,6] mo). Tuttavia, la durata esatta di posizionamento di stent rimane poco chiaro, come stenosi possono ripresentarsi dopo la rimozione dello stent. [33] Inoltre, una serie di complicazioni sono state descritte a seguito del dispiegamento dello stent. [34, 35] Più recentemente, gli stent biodegradabili hanno mostrato qualche promessa in studi su animali e sono stati utilizzati per il trattamento di stenosi esofagea corrosivo in un bambino. [36]

Il ruolo del trattamento chirurgico in stenosi peptica rimane in contestazione. Indicazioni includono fallito la terapia medica aggressiva o un candidato inadatto per la terapia medica aggressiva. Questo è di solito un evento raro nell’era della terapia con PPI. Varie procedure raccomandate includono:

Esofago-sparing procedure – chirurgia antireflusso standard (Nissen totale o Belsey fundoplicatio parziale), allungamento esofageo con la chirurgia antireflusso (Collis-Nissen o Belsey gastroplastica)

La resezione esofagea e ricostruzione – interposizione gastrico o del colon o segmento digiunale

Se la stenosi peptica benigna è dilatabile, un’operazione esofageo risparmiatori viene eseguita. Notare quanto segue:

Se la lunghezza dell’esofago è normale, si raccomanda chirurgia antireflusso standard dilatazione postoperatoria come necessario.

Se l’esofago è breve, si raccomanda l’esecuzione di Collis dilatazione gastroplastica e postoperatoria, se necessario.

Se la stenosi è undilatable, si consiglia la resezione esofagea e interposizione.

In letteratura, alcune segnalazioni aneddotiche esistono di chirurgia mini-invasiva, tra cui laparoscopica esofagectomia transiatale e laparoscopica gastroplastica Collis con Nissen fundoplicatio. Con i continui progressi nella tecnologia, anche di chirurgia mini-invasiva avrebbe giocato un ruolo importante nella gestione chirurgica della stenosi peptica resta da determinare.

Si consideri il seguente:

Diversi studi hanno dimostrato che la soppressione acida aggressivo usando PPI è estremamente utile nella gestione a lungo termine delle stenosi esofagee peptiche in termini di stenosi recidiva (vedi Medical Care).

I pazienti devono continuare a seguire le precauzioni antireflusso e modificare il loro stile di vita, se necessario, per completare la terapia medica.

Rivedere tutti i farmaci da prescrizione e over-the-counter su base regolare è importante per prevenire farmaco-indotta recidiva stenosi o peggioramento.

Educare tutti i pazienti di non prendere farmaci noti per causare esofagite, compresi i farmaci over-the-counter come l’aspirina e farmaci anti-infiammatori non steroidei.

Due studi hanno dimostrato che il numero di dilatazioni stenosi è diminuito drasticamente in Nord America dopo l’introduzione del PPI nel mercato.

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