Gotta e iperuricemia – americano …

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Mark D. Harris, M.D. Wilford Hall, USAF Medical Center, San Antonio, Texas

Lori B. Siegel, M.D. Finch University of Health Sciences, Chicago Medical School, Chicago, Illinois

Jeffrey A. ALLOWAY, M.D. Wilford Hall, USAF Medical Center, San Antonio, Texas

Sono Fam Physician. 1999 15 febbraio; 59 (4): 925-934.

Articolo sezioni

Epidemiologia

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Caratteristiche cliniche

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iperuricemia asintomatica

iperuricemia asintomatica è il termine per un livello di urato anormalmente elevato nel siero, senza artrite gottosa o nefrolitiasi. Iperuricemia è definita come una concentrazione sierica urato superiore a 7 mg per dL (416 moli per L), il livello approssimativa in cui urato è sovrasatura in plasma.5

Iperuricemia predispone i pazienti sia per la gotta e calcolosi renale, ma la terapia non è generalmente giustificato nel paziente asintomatico. Riconoscendo iperuricemia nel paziente asintomatico, tuttavia, fornisce al medico la possibilità di modificare o correggere cause sottostanti acquisiti iperuricemia (Tabella 1).

gotta acuta

Il picco di incidenza di gotta acuta si verifica tra i 30 ei 50 anni di age.8 Circa il 90 per cento dei primi attacchi sono monoarticolare. In più della metà dei pazienti con gotta acuta, la prima articolazione metatarso è il giunto posta iniziale, una condizione nota come podagra (Figura 1). coinvolgimento comune (in ordine decrescente di frequenza) comprende metatarso-falangea, il collo del piede / avampiede, la caviglia, il ginocchio, il polso e le dita.

gotta acuta. Nota eritema ed edema della prima articolazione metatarso-falangea.

gotta acuta. Nota eritema ed edema della prima articolazione metatarso-falangea.

La gotta nelle donne si verifica esclusivamente dopo la menopausa. Le donne di sviluppare la gotta in età più avanzata rispetto agli uomini e hanno il doppio della prevalenza di ipertensione, insufficienza renale e l’esposizione a diuretics.9 L’insorgenza della gotta prima dei 30 anni negli uomini o prima della menopausa nelle donne è atipico e solleva preoccupazione per un difetto enzimatico ereditario associato o malattia renale.

GOUT intercritica

Dopo il recupero da artrite gottosa acuta, il paziente rientra una fase asintomatica della malattia. Questa fase viene definita gotta intercritica. E ‘durante questa fase intercritical che il medico dovrebbe concentrarsi su cause secondarie di iperuricemia. I farmaci dovrebbero essere valutati per identificare quelli che possono aggravare le condizioni del paziente (ad esempio i diuretici) e l’educazione alimentare per quanto riguarda gli alimenti ricchi di purine (che contribuiscono a più elevati livelli sierici di acido urico) devono essere fornite al paziente in questo momento (Tabella 2). Il paziente deve essere consigliato di limitare il consumo di alcol e di perdere gradualmente il peso, se obesi.

Il Purina contenuti di cibi e bevande

PERIODICO artrite gottosa

La frequenza dei successivi attacchi acuti di gotta di solito aumenta nel tempo. Circa il 60 per cento dei pazienti hanno un secondo attacco entro il primo anno, e il 78 per cento hanno un secondo attacco nel giro di due anni. Solo il 7 per cento dei pazienti non hanno una recidiva entro un period.10 10 anni

coinvolgimento poliarticolare diventa anche più comune nel corso del tempo e che spesso può imitare altre forme di artrite. artrite gottosa può simulare l’artrite reumatoide, con il coinvolgimento di piccole articolare simmetrica e depositi tophaceous sulle superfici dei tendini estensori che assomigliano noduli reumatoidi. Ben il 30 per cento dei pazienti con gotta tophaceous hanno anche bassi titoli di fattore reumatoide, aggiungendo al confusion.11 diagnostica post-menopausa le donne che stanno ricevendo terapia diuretica hanno la tendenza a formare tofi nelle articolazioni artrosiche delle mani, 12 mimando infiammatoria artrosi erosiva ( Figura 2 ). Questi scenari clinici sottolineano la necessità di una diagnosi accurata nel valutare il paziente con artrite acuta. Analisi del liquido sinoviale è essenziale per identificare cristalli di urato monosodico. La dipendenza da presentazione clinica, i livelli sierici di iperuricemia o risposta alla terapia con FANS non sostituisce la valutazione diretta del liquido sinoviale e può portare a una diagnosi imprecisa.

tofi gottosi che coinvolge il interfalangea prossimale con eritema della cute sovrastante.

tofi gottosi che coinvolge il interfalangea prossimale con eritema della cute sovrastante.

CRONICA GOUT tophaceous

Tofi sono depositi calcarei di urato di sodio che sono abbastanza grandi per essere visto su radiografie e possono verificarsi in qualsiasi luogo. I siti più comuni sono le articolazioni delle mani o dei piedi. L’elica dell’orecchio, la borsa olecranica e il tendine di Achille sono classici, anche se meno comuni, posizioni per tofi. Articolare gotta tophaceous può risultare in una artropatia distruttiva e l’osteoartrite secondaria cronica. La durata di tempo tra il primo attacco gottosa e la malattia tophaceous riconoscibile è molto variabile e può variare da tre a 42 anni (media: 11,6 anni) .13 Il tasso di deposizione di urato e, di conseguenza, il tasso di formazione tofi, correlare con il la durata e la gravità della malattia hyperuricemia.10 tophaceous è più probabile che si verifichi in pazienti con il seguente: una presentazione poli-articolari, un livello sierico di urato superiori a 9,0 mg per dL (535 moli per L) e una più giovane età di esordio della malattia ( vale a dire 40,5 anni o più giovani) .14

Diagnosi

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Intracellulare crystal urato monosodico visto sotto un microscopio a luce polarizzata (a destra) e un microscopio ottico convenzionale (a sinistra).

Intracellulare crystal urato monosodico visto sotto un microscopio a luce polarizzata (a destra) e un microscopio ottico convenzionale (a sinistra).

Anche se un microscopio polarizzatore non è disponibile, la caratteristica forma dell’ago dei cristalli di urato monosodico, soprattutto quando trovato all’interno delle cellule bianche del sangue, può essere identificato con microscopia ottica convenzionale; in questo caso, si assomigliano uno stuzzicadenti trafitto un’oliva. (Figura 3 a sinistra).

La conferma della presenza di cristalli di urato monosodico è indispensabile in modo che i pazienti con iperuricemia una coincidenza e l’osteoartrite non vengono correttamente diagnosticati con gotta e inutilmente trattati con allopurinolo (Zyloprim) .15 Inoltre, l’artrite reumatoide, la deposizione di calcio pirofosfato diidrato (pseudogotta), spondiloartropatie e l’osteoartrite può anche imitare gottosa arthritis.16

Terapia

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I tre obiettivi generali della terapia nella gestione di gotta sono di risolvere il doloroso attacco acuto, prevenire le recidive e prevenire o invertire le complicazioni di deposizione di urato nelle articolazioni, reni o altri siti coinvolti. Non vi è alcuna indicazione per lo screening dei pazienti asintomatici per iperuricemia. farmaci urato abbassamento non devono essere utilizzati per il trattamento di pazienti con iperuricemia asintomatica. Se iperuricemia è identificato, i fattori associati come l’obesità, ipercolesterolemia, il consumo di alcol e ipertensione dovrebbero essere affrontati.

gotta acuta

Le quattro opzioni di trattamento disponibili per l’attacco gottosa acuta sono FANS, colchicina, corticosteroidi e analgesici (Tabella 3 e Figura 4).

Algoritmo per il trattamento della gotta acuta. (FANS = fans; CrCl = clearance della creatinina; CHF = insufficienza cardiaca congestizia; ACTH = ormone adrenocorticotropo)

FANS sono la terapia preferita per il trattamento di pazienti senza complicazioni. Indometacina (Indocin) è stato il primo FANS è utilizzato per la gotta, ma altri FANS, tra cui ibuprofene (Motrin), naproxene (Naprosyn), sulindac (Clinoril), piroxicam (Feldene) e ketoprofene (Orudis) sono anche efficaci nel trattamento della gotta acuta .17 dosaggi massimi dovrebbe essere data immediatamente dopo l’insorgenza dei sintomi o al momento della diagnosi e continuata per 24 ore dopo la completa risoluzione della attacco acuto, poi conici rapidamente nel corso di due o tre giorni.

La colchicina, un farmaco antimicotico derivato dalle radici della pianta Colchicum autumnale. è uno dei più antichi trattamenti per la gotta. Anche se la colchicina è efficace nel trattamento della gotta acuta, l’80 per cento dei pazienti esperienza effetti collaterali gastrointestinali, tra cui nausea, vomito e diarrea, a dosages.22 terapeutico Inoltre, la colchicina è meno efficace una volta che un attacco acuto si è protratto per alcuni giorni. colchicina endovenosa è disponibile, ma ha uno stretto rapporto terapeutico-tossicità. Non deve essere usato in pazienti con combinato renale e malattie epatiche, una clearance della creatinina inferiore a 10 ml al minuto (0,17 ml per s) o ostruzioni billiary extraepatiche, o in pazienti che hanno recentemente ricevuto colchicina orale. La terapia endovenosa colchicina improprio è stato associato con la soppressione del midollo osseo, insufficienza renale, coagulazione intravascolare disseminata, necrosi dei tessuti da stravaso extravascolare e la morte.

ormone adrenocorticotropo (ACTH) può essere utilizzato anche nel trattamento della gotta acuta. Una dose di 40 UI somministrata per via intramuscolare e ripetuta ogni otto a 24 ore, se necessario, è efficace come indometacina (Indocin) alla dose di 50 mg tre volte daily.23. 24

Sebbene ACTH parenterale è efficace, può richiedere diverse iniezioni ripetute e non può essere utilizzato in pazienti con recente precedente uso di steroidi sistemici, in quanto l’azione di ACTH richiede una surrene unsuppressed. ACTH non ha dimostrato di essere più efficace di corticosteroidi sistemici. In un confronto studio25 singole dosi intramuscolari di ACTH (40 UI) con triamcinolone acetonide (60 mg) per il trattamento della gotta acuta, entrambi i trattamenti sono stati trovati per essere efficace. Nove dei 15 pazienti trattati con ACTH richiesto almeno una iniezione di ripetizione, a fronte di cinque dei 16 pazienti trattati con triamcinolone acetonide. Triamcinolone acetonide (60 mg) è stato anche dimostrato di essere efficace come indometacina (50 mg tre volte al giorno) per alleviare acuta gottosa acetonide arthritis.26 Triamcinolone è particolarmente utile nei pazienti con controindicazioni noti ai FANS.

GOUT intercritica

AGENTI urato abbassamento

Dopo l’attacco gottosa acuta è trattata e si inizia la terapia profilattica, la questione del deposito di urato in corso dovrebbe essere affrontato. Una pratica comune è di non iniziare la terapia farmacologica mirata ad abbassare i livelli di urato dopo l’attacco iniziale. Piuttosto, la maggior parte dei medici preferiscono aggressivo corretto o fonti di iperuricemia invertono nella speranza di abbassare il livello di urato sierico, senza l’uso di farmaci. indicazioni stabilite per l’uso di agenti di urato abbassamento sono riportati nella tabella 4.

Gli autori

Mark D. Harris, MD è un reumatologo a Wilford Sala USAF Medical Center a Lackland Air Force Base, San Antonio, Tex. E assistente professore di medicina presso l’Uniformed Services University of the Health Sciences F. Edward Hébert School of Medicine, Bethesda, Md. Ha ricevuto la sua laurea in medicina presso la Tufts University School of Medicine, Boston, e ha completato uno stage in medicina interna presso David Grant Medical center, Travis Air force Base, in California. e una borsa di studio in reumatologia presso Wilford Sala USAF Medical center.

Lori B. Siegel, M.D. è a capo di reumatologia presso l’Università Finch of Health Sciences, Chicago Medical School. Ha ricevuto la sua laurea in medicina presso il Medical College of Wisconsin, Milwaukee, e completato una residenza in medicina interna e una borsa di studio in reumatologia presso la Georgetown University Hospital, Washington

Jeffrey A. ALLOWAY, M.D. è un reumatologo a Wilford Sala USAF Medical Center a Lackland Air Force Base e assistente professore di medicina presso l’USUHS F. Edward Hébert School of Medicine. Ha ricevuto la sua laurea in medicina presso l’Università di Cincinnati College of Medicine e ha completato una residenza in medicina interna alla East Carolina University School of Medicine, Greenville, N.C. e una borsa di studio in reumatologia presso la Georgetown University Hospital.

Indirizzo corrispondenza con Mark D. Harris, M.D. Wilford Sala Medical Center, 59 MW / PSMJ, 2200 Bergquist Dr. Suite 1, Lackland AFB, TX 78.236-5300. Ristampe Non sono disponibili presso gli autori.

Le opinioni e le affermazioni contenute nel presente accordo sono le opinioni personali degli autori e non devono essere interpretati come ufficiale o come riflette la politica ufficiale del Dipartimento della Difesa o di altri dipartimenti del governo degli Stati Uniti.

RIFERIMENTI

13. Hench PS. La diagnosi di gotta e artrite gottosa. J Clin Lab Med. 1936; 220: 48.

24. Mikadashi JA, Hochberg MC, Moy EM, Bianco B, Handwerger BS. Monodose ACTH parenterale nel trattamento di artrite gottosa acuta: un elevato rapporto beneficio per la tossicità. Arthritis Rheum. 1994; 37: S428,1593.

30. Yu TF, Gutman AB. Efficacia della profilassi colchicina. La prevenzione di artrite gottosa ricorrente nel corso di un periodo medio di cinque anni in 208 soggetti gottosa. Am Intern Med. 1961; 55: 179.

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