L’endometriosi guideling gestione …

L'endometriosi guideling gestione ...

Trattamento del dolore
(documentazione di supporto)

Razionale per il trattamento

Considerazioni generali sul trattamento medico

Poiché gli estrogeni è noto per stimolare la crescita di endometriosi, la terapia ormonale è stato progettato per sopprimere la sintesi degli estrogeni, inducendo così atrofia endometriale impianti ectopici o interrompere il ciclo di stimolazione e sanguinamento. Gli impianti di endometriosi reagiscono agli ormoni steroidei gonadici in modo simile ma non identico a stimolato normalmente eutopico endometrio.

La manipolazione del ambiente ormonale endogena è la base per la gestione medica dell’endometriosi. Il trattamento dell’endometriosi con la combinazione di estrogeni e progestinici è stato originariamente utilizzato per indurre "pseudogravidanza" con amenorrea conseguente a causa di decidualisation di tessuto endometriale (Kistner, 1959). L’equivalente moderno è l’uso continuo della pillola contraccettiva orale combinata. Qualsiasi a basso dosaggio combinazione orale pillola contraccettiva che contiene 30-35 mg di etinilestradiolo usato continuamente (per raggiungere l’amenorrea) può essere efficace nel trattamento dell’endometriosi (Moghissi, 1999). sollievo sintomatico della dismenorrea e dolore pelvico è riportato in 60-95% dei pazienti. Following un tasso di recidiva del primo anno del 17-18%, un tasso annuale di recidiva il 5-10% è stato osservato. I contraccettivi orali sono meno costosi rispetto ad altre modalità di trattamento e possono essere utili per la gestione di endometriosi con i potenziali benefici a lungo termine in alcune donne (Moore et al. 1997).

Gestrinone è un derivato 19-nortestosterone con proprietà androgeni, anti-progestagenic, anti-estrogeni, e anti-gonadotrope. Si crea un ambiente ormonale che provoca la inattivazione cellulare e degenerazione di impianti endometriosici, ma non la loro scomparsa (Brosens et al. 1987). Amenorrea si verifica in 50-100% delle donne ed è dose-dipendente.

Gestrinone è efficace quanto GnRHa per il trattamento del dolore pelvico associato con endometriosi (Gruppo di Studio Italiano Gestrinone, 1996). Tuttavia, gestrinone ha meno effetti collaterali. La gravidanza è controindicato durante l’assunzione di gestrinone a causa del rischio di mascolinizzazione del feto.

Danazol sopprime GnRH o gonadotropina secrezione, inibisce direttamente la steroidogenesi, aumenta la clearance metabolica di estradiolo e progesterone, e interagisce con androgeni e progesterone recettori endometriali. Inoltre provoca attenuazione immunologica di effetti riproduttivi potenzialmente negativi (Barbieri e Ryan, 1981; Hill et al 1987.). Gli effetti multipli di danazolo producono un high-androgeni, estrogeni ambiente a bassa che non supporta la crescita di endometriosi, e l’amenorrea che viene prodotto impedisce nuova semina di impianti dall’utero nella cavità peritoneale.

Dosi di 800 mg / die sono spesso utilizzati in Nord America, mentre a 600 mg / die è comunemente prescritti in Europa e in Australia. Sembra che l’assenza delle mestruazioni è un indicatore migliore di risposta rispetto alla dose di droga. Una strategia pratica per l’uso di danazolo è di iniziare il trattamento con 400 mg al giorno (200 mg due volte al giorno) e aumentare la dose, se necessario, per ottenere l’amenorrea e alleviare i sintomi (Wingfield e Healy, 1993).

I significativi effetti collaterali negativi di danazolo sono legati alle sue proprietà androgeni e ipo-estrogenica. Gli effetti indesiderati più comuni sono l’aumento di peso, ritenzione idrica, acne, pelle grassa, irsutismo, vampate di calore, vaginite atrofica, ridotte dimensioni del seno, riduzione della libido, affaticamento, nausea, crampi muscolari, e instabilità emotiva. Abbassamento della voce è un altro effetto collaterale potenziale che non è reversibile. Danazolo è controindicato nei pazienti con malattia epatica, perché è in gran parte metabolizzata nel fegato e può causare danno epatocellulare. Danazolo è anche contrindicated nei pazienti con ipertensione, insufficienza cardiaca congestizia, o insufficienza renale, perché può causare ritenzione di liquidi. L’uso di danazolo è contrindicated in gravidanza a causa dei suoi effetti androgenici sul feto.

Gonadotropina-agonisti dell’ormone rilasciante

Teoricamente aromatasi inibitori possono avere un ruolo da svolgere nella gestione medica di endometriosi, in particolare nelle donne in post-menopausa (Attar e Bulun, 2006; Bulun et al 2000;. D’Hooghe, 2003b). Sebbene un certo numero di piccoli studi hanno confermato questa promessa teorica (Ailawadi et al 2004;.. Amsterdam et al 2005) non vi sono dati sufficienti per sostenere il loro uso diffuso nel trattamento dell’endometriosi attualmente e in particolare in un gruppo di donne età riproduttiva prevalentemente. E ‘probabile che se gli inibitori dell’aromatasi fanno trovare un ruolo nella gestione di endometriosi allora sarà come parte di una terapia di combinazione con altri farmaci soppressore ovariche (Attar e Bulun, 2006).

terapie anti-angiogenici, anatagonists progesterone e selettivo Progesterone Receptor Modulatori (SERM)

Ci sono alcuni risultati preliminari interessanti dal laboratorio e in modelli animali del possibile uso di farmaci angiostatiche e anti-fattore di crescita vascolare endoteliale, ma studi clinici sono state ancora eseguite negli esseri umani (Ferrero et al. 2006).
Antiprogesterones, come mifepristone, sono stati proposti come potenziali trattamenti per l’endometriosi, ma i dati limitati è disponibile a sostenere un uso più ampio (Spitz, 2006; Tang e Ho, 2006; Chabbert-buffet et al 2005)..
Ci sono anche pochi dati per sostenere l’uso di modulatori selettivi dei recettori del progesterone, anche se il loro uso potenziale è stato sostenuto (Chabbert-buffet et al 2005;. Chwalisz et al 2005)..

trattamento empirico dei sintomi di dolore senza una diagnosi definitiva

trattamento empirico per i sintomi di dolore presunti essere causa di endometriosi, senza una diagnosi definitiva comprende consulenza, un’adeguata analgesia, progestinici, il contraccettivo orale combinato (COC) e la terapia nutrizionale. Non è chiaro se il COC deve essere assunto convenzionalmente, continuamente o in regime triciclo. Un agonista del GnRH può essere presa, ma questa classe di farmaci è più costoso, e associato a più effetti collaterali e le preoccupazioni circa la densità ossea.

In assenza di prove mediche schiacciante per supportare particolari trattamenti rispetto ad altri, è importante riconoscere che le decisioni coinvolte in qualsiasi piano di trattamento sono individuali, e che la donna è in grado di rendere questi in base a una scelta informata e una buona comprensione di ciò che sta accadendo nel suo corpo.
Il risentimento e la frustrazione, che molti con malattie croniche si sviluppano nel corso del tempo, il più delle volte il risultato di una mancata corrispondenza tra la gestione clinica e le aspettative della donna – una mancata corrispondenza che lascia il suo impreparata per la possibilità di effetti collaterali o recidive.

Una recente revisione sistematica ha valutato l’uso di farmaci non steroidei anti-infiammatori (FANS) per la dismenorrea (Marjoribanks et al. 2003). Questa revisione Cochrane comprendeva le prove che valutano l’efficacia dei FANS per la dismenorrea primaria. dismenorrea primaria è stato descritto come dolori mestruali senza patologia organica; tuttavia, l’esclusione di patologia pelvica si è basata su un esame fisico. Quindi, è molto probabile che i processi valutati in questa revisione hanno incluso pazienti con endometriosi, dato che alcune donne con i cosiddetti ‘dismenorrea primaria’ probabilmente hanno l’endometriosi. E ‘ben noto che alcune donne che hanno i cosiddetti’ dismenorrea primaria ‘hanno l’endometriosi. Marjoribanks e collaboratori (2003) hanno concluso che i FANS, tranne niflumico, erano più efficaci del placebo per alleviare il dolore e che non vi erano prove sufficienti per suggerire che qualsiasi tipo di FANS individuo era più efficaci di altri (livello di evidenza 1 bis). Un’altra revisione ha concluso che selettivo della ciclo-ossigenasi-2 inibitori rofecoxib, lumiracoxib ed etoricoxib erano efficaci quanto naproxene e più efficace del placebo nel trattamento della dismenorrea primaria (Proctor e Farquar, 2006a). Tuttavia, sono state espresse preoccupazioni circa la sicurezza di questi farmaci e dei suoi produttori hanno recentemente ritirato il rofecoxib dal mercato in molti paesi (livello di evidenza 1b).

Alcuni autori sostengono l’uso della terapia medica empirica, come lo vedono laparoscopia come una procedura inutile, inutile e pericolosa (Lindheim 1999). Allo stesso modo, una recente dichiarazione di consenso del ‘dolore pelvico cronico / endometriosi gruppo di lavoro’ ha suggerito l’uso di danazolo, progestinici ed agonisti del GnRH come trattamento di ‘seconda linea’ senza conferma laparoscopica, quando l’endometriosi è stata sospettata come la causa del dolore pelvico cronico (Gambone et al., 2002). La loro raccomandazione è quella di continuare con il trattamento o ‘avanzato’ ‘seconda linea’ per sei mesi e poi di iniziare un trattamento appropriato ‘manutenzione’ con FANS o contraccettivi orali combinati. Questa affermazione suggerisce il trattamento a lungo termine con danazolo, agonisti del GnRH o progestinici se i sintomi si ripresentano sul ritorno al trattamento di mantenimento. Il documento non fornisce la prova per l’efficacia a lungo termine e la sicurezza del metodo, né fornire i dati riguardanti i tassi di conformità e di recidiva. In assenza di dati, vi è una chiara necessità di uno studio randomizzato controllato per confrontare la chirurgia laparoscopica con ‘seconda linea’ un trattamento medico quando le opzioni ‘prima linea’ di trattamento (FANS e COC) sicuro.

Diverse revisioni Cochrane e una revisione Evidenze cliniche suggeriscono che altre modalità di trattamento che possono essere utili per la dismenorrea primaria includono tiamina, la vitamina E, la stimolazione del nervo transcutanea ad alta frequenza, il calore di attualità e rimedi a base di erbe Toki-Shakuyaku-san. Essi suggeriscono anche che le modalità di trattamento con sconosciuto beneficio sono la vitamina B12, olio di pesce, di magnesio, l’agopuntura, altri rimedi a base di erbe e interventi comportamentali e che la manipolazione spinale è improbabile che siano di beneficio (Proctor e Murphy 2001;. Proctor et al 2006b; Proctor et al . 2002; Proctor e Farquar 2006a).

La manipolazione del ambiente ormonale endogena è la base per la gestione medica dell’endometriosi. Come gli estrogeni è noto per stimolare la crescita di endometriosi, la terapia ormonale è stato progettato per sopprimere la sintesi degli estrogeni, inducendo in tal modo l’atrofia degli impianti endometriali ectopiche o interrompere il ciclo di stimolazione e sanguinamento. Ritiro di stimolazione estrogeni provoca inattivazione cellulare e degenerazione di impianti endometriosici, ma non la loro scomparsa.

Trattamento del dolore endometriosi associata a malattia confermata

Antifiammatori non steroidei

Prova
livello 1 bis

Prova
livello 1 bis

Ci sono dati che suggeriscono che il pilota inibitore dell’aromatasi, Letrozolo, può essere efficace anche se è associato con la perdita di densità ossea significativa (Ailawadi et al. 2004).

Il trattamento per un massimo di 2 anni con combinata estrogeno e progestinico ‘add-back’ sembra essere efficace e sicuro in termini di sollievo dal dolore e la protezione della densità ossea; progestinico solo ‘add-back’ non è protettivo (Sagsveen et al. 2003). Tuttavia, un’attenta considerazione deve essere somministrato a l’uso di agonisti del GnRH nelle donne che non possono aver raggiunto la loro massima densità ossea.

Prove Livello 1 bis

La manipolazione del ambiente ormonale endogena è la base per la gestione medica dell’endometriosi. Come gli estrogeni è noto per stimolare la crescita di endometriosi, la terapia ormonale è stato progettato per sopprimere la sintesi degli estrogeni, inducendo in tal modo l’atrofia degli impianti endometriali ectopiche o interrompere il ciclo di stimolazione e sanguinamento. Ritiro di stimolazione estrogeni provoca inattivazione cellulare e degenerazione di impianti endometriosici, ma non la loro scomparsa.

A seconda della gravità della malattia trovato, pratica ideale è quello di diagnosticare e rimuovere endometriosi chirurgicamente al tempo stesso, a condizione che pre-operatorio adeguato consenso è stato ottenuto (Abbott et al 2003;. Chapron et al 2003b;.. Fedele et al 2004a ; Redwine e Wright, 2001).

Non ci sono dati che giustifichino un trattamento ormonale prima di un intervento chirurgico per migliorare il successo della chirurgia (Muzii et al 1996;. Audebert et al., 1998).

Prova
livello 1b

Non ci sono dati a supporto l’uso della sospensione uterina ma, in alcuni casi, ci può essere un ruolo per neurectomy pre-sacrale particolarmente grave dismenorrea (Soysal et al. 2003).

Lo scopo della chirurgia è quello di asportare o coagulare tutte le lesioni endometriosiche visibili peritoneali, cisti ovariche endometriosiche, endometriosi profonda retto-vaginale e aderenze associate, e per ripristinare la normale anatomia. Laparoscopia può essere utilizzato nella maggior parte delle donne, e questa tecnica riduce costi, morbilità e il rischio di aderenze dopo l’intervento. In assenza di profonda laparoscopia endometriosi può essere effettuata in ambulatorio. Laparotomia dovrebbe essere riservato a pazienti con malattia in stadio avanzato in cui la chirurgia laparoscopica non è possibile.

Se le adesioni endometriosi legati fanno parte di una fibrosi infiammatoria, dovrebbero essere rimossi con cura. Finora non vi è alcuna prova da studi randomizzati controllati che l’uso di routine di agenti farmacologici o liquidi a prevenire aderenze post-operatorie dopo l’intervento della fertilità (Watson et al. 2000).

retto-vaginale profonda e l’endometriosi rectosigmoidal

Ovariectomia e isterectomia

procedure radicali come ovariectomia o isterectomia totale vengono incriminati solo in casi gravi. Se viene eseguito un intervento di isterectomia, la cervice deve essere estirpato come dolore persistente in una cervice rimanente è comune a causa endometriosi nella cervice o endometriosi nei legamenti utero-sacrali. Tuttavia, è importante notare che le donne di età inferiore ai 30 anni al momento di isterectomia per il dolore associato all’endometriosi sono più probabilità rispetto alle donne anziane ad avere sintomi residui, a segnalare un senso di perdita, e di riferire più interruzioni dal dolore in diversi aspetti della loro vita. resezione radicale è un trattamento efficace per l’endometriosi retto-vaginale. L’isterectomia e la resezione del retto sono stati associati con una migliore risposta e la qualità della vita (Ford et al. 2004).

I risultati del trattamento chirurgico

Le principali carenze del trattamento chirurgico per il dolore correlato endometriosi è la mancanza di RCT futuri, con un tempo di follow-up abbastanza a lungo per trarre conclusioni chiare clinici. In uno studio prospettico controllato randomizzato in doppio cieco,,,, la terapia chirurgica ha dimostrato di essere superiore alla gestione di attesa sei mesi dopo il trattamento dell’endometriosi lieve e moderata (Sutton et al. 1994). Il trattamento è stato meno efficace nelle donne con malattia minima. Un anno dopo, il sollievo dei sintomi era ancora presente nel 90% di coloro che hanno inizialmente risposto (Sutton et al. 1997).

In uno studio crossover randomizzato in cieco è stato confermato che l’asportazione laparoscopica di endometriosi è più efficace del placebo nel ridurre il dolore e migliorare la qualità della vita (Abbott et al. 2004). La chirurgia ha portato sollievo dal dolore nel 80% dei pazienti con malattia grave che non hanno risposto alla terapia medica (Sutton e Hill, 1990). Tutti questi studi, tuttavia, presentano l’inconveniente di non o molto breve follow up tempo.

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