Linee guida per la resezione laparoscopica …

Linee guida per la resezione laparoscopica ...

PREAMBOLO

Le seguenti raccomandazioni per quanto riguarda le prestazioni di sicurezza della resezione laparoscopica del colon per curabile e cancro rettale sono destinati a chirurghi esperti in entrambi chirurgia mini-invasiva e il trattamento chirurgico di pazienti con cancro del colon e del retto. Questo documento non affronterà lo screening endoscopico o di sorveglianza per il tumore del colon-retto. Saggi e le ASCRS hanno precedentemente pubblicato una dichiarazione congiunta per quanto riguarda il processo di credenziali. [1] SAGES inoltre ha pubblicato linee guida che riguardano specificamente i chirurghi credentialing per procedure laparoscopiche in generale. [2]

NEGAZIONE

Orientamenti sono applicabili a tutti i medici che affrontano il problema clinico (s) senza riguardo alla formazione o interessi speciali, e sono destinate a recare la preferibile, ma non necessariamente gli unici approcci accettabili a causa della complessità del ambiente sanitario. Linee guida sono destinati ad essere flessibili. Data la vasta gamma di specifiche di qualsiasi problema di assistenza sanitaria, il chirurgo deve sempre scegliere il corso più adatto al singolo paziente e le variabili in essere al momento della decisione.

I. INTRODUZIONE

ricerca scientifica di base e grandi studi randomizzati controllati sono ora dimostrando che queste paure erano ingiustificate. L’approccio laparoscopico, tuttavia, comporta una ripida curva di apprendimento e richiede il chirurgo ed accessorie personale di sala operatoria di avere competenze avanzate in laparoscopia.

II. DEFINIZIONI

III. valutazione diagnostica

linee guida standard per lo screening del cancro colorettale devono essere seguite. [7, 8] linee guida pubblicate sulla valutazione pre-operatoria per la resezione aperta del colon o del retto curabile devono essere seguite. [9] Un approccio laparoscopico richiede ulteriori considerazioni.

A. localizzazione del tumore

Raccomandazione: Quando si avvicina la resezione del colon in laparoscopia, ogni sforzo dovrebbe essere fatto per localizzare il tumore in fase preoperatoria. Piccole lesioni devono essere marcati per via endoscopica con i tatuaggi permanenti prima di un intervento chirurgico per massimizzare la capacità del chirurgo per identificare la lesione. I chirurghi dovrebbero essere pronti a usare la colonscopia durante l’intervento se la localizzazione della lesione è incerto. (++OO, forte)

Una volta che è stato rilevato un cancro del colon o rettale, stadiazione preoperatoria, la valutazione per la resecabilità, e valutazione dei rischi operativi del paziente sono indicati. L’intero colon e del retto dovrebbero essere valutati, di solito con la colonscopia. Esame di un approccio minimamente invasivo richiede accurata localizzazione del tumore, come il cancro noto e non può essere visivamente evidente o palpabile laparoscopia. [10] Senza localizzazione precisa, è possibile che un segmento inalterata di colon può essere rimosso. [11, 12] Mentre la colonscopia è accurata per la localizzazione di tumori del retto e cieco, è imprecisa in altri settori. [13, 14] Altri metodi per identificare il segmento del colon coinvolti comprendono tatuaggio al momento della colonscopia [15-17]. clisma opaco e colonscopia virtuale [18]. TC può essere utile nel contesto di un grosso tumore, ma non localizzare in modo affidabile i tumori più piccoli. Il tatuaggio è estremamente importante per la localizzazione intraoperatoria soprattutto per i piccoli tumori o polipi e dovrebbe essere perseguita al momento della colonscopia preoperatoria. Tatuaggio dovrebbe essere realizzato utilizzando nerofumo sospesa, commercialmente preparato per questo scopo. Iniezioni multiple intramurale accuratamente posizionati dovrebbero essere circonferenzialmente nella parete del colon adiacente alla lesione per massimizzare la capacità del chirurgo di localizzare la lesione intraoperatoriamente. iniezioni transmurale possono provocare diffusa colorazione intra-addominale, e possono predisporre alla formazione di aderenze. [17, 19] Se il tumore non è localizzato in fase preoperatoria o la marcatura non può essere attendibilmente identificato durante l’intervento chirurgico preoperatoria, intraoperatoria colonscopia dovrebbe essere utilizzato [10]. Quando colonscopia intraoperatoria viene utilizzata, anidride carbonica insufflazione può essere preferibile come il suo rapido assorbimento diminuisce il rischio di un colon persistentemente disteso interferire con la chirurgia.

valutazione B. diagnostica per metastasi

Raccomandazione: è consigliabile per i pazienti con colon o del retto, il torace, l’addome e pelvi essere valutata in fase preoperatoria con TC. Nei pazienti con cancro del retto, si consiglia anche preoperatoria stadiazione loco-regionale con gli ultrasuoni endorectal o RM. (++OO, forte )

IV. Preparazione per il funzionamento

linee guida standard sono stati pubblicati per quanto riguarda la sicurezza di preparazione ambulatoriale intestinale [21, 22]. uso di profilassi antibiotica [24]. croce sangue corrispondenza [25, 26] e la profilassi tromboembolia venosa. [27]

Raccomandazione: Si consiglia di preparazione intestinale meccanica preoperatoria essere utilizzato per facilitare la manipolazione delle viscere durante l’approccio laparoscopico e per facilitare la colonscopia intraoperatoria quando necessario. (++OO, debole)

L’uso di preoperatoria preparazione meccanica intestinale (MBP) è pratica comune in America del Nord, nonostante la mancanza di una chiara evidenza di beneficio da meta-analisi [28, 29] e studi randomizzati e controllati. [30-33] Va notato che questi studi hanno valutato l’uso di MBP in chirurgia colorettale aperta. Non è chiaro se i risultati di questi studi possono essere estrapolati per chirurgia colorettale laparoscopica. Inoltre, il ruolo di preparazione intestinale meccanica nella chirurgia del retto aperto rimane controversa, soprattutto in bassa anastomosi colon-retto o coloanale poiché la maggior parte studi escludono tali pazienti. [28] Questo corpo in continua evoluzione della letteratura suggerisce che MBP è opzionale per resezioni del colon e del retto superiore, ma MBP è consigliato prima di resezioni del retto inferiore o quando diversione prossimale è prevista dopo la resezione del retto e anastomosi. La letteratura suggerisce che MBP facilita la manipolazione delle viscere durante la resezione laparoscopica, e prepara i due punti per la colonscopia intraoperatoria quando è richiesto per la localizzazione della lesione o per valutare anastomosi. [34-36].

V. tecnica chirurgica e CONSIDERAZIONI OPERATIVE

A. Tecnica chirurgica – Colon

Raccomandazione: Si consiglia la resezione laparoscopica seguono principi oncologici standard: legatura prossimale della fornitura arteriosa primaria al segmento ospitare il cancro, prossimale appropriato e margini distali, e adeguata linfoadenectomia. (++++, forte)

linfoadenectomia estesa e la tecnica “no-touch”, non hanno dimostrato di portare a un miglioramento della sopravvivenza in una resezione aperta. [43, 44] I margini estese di resezioni non sono stati dimostrato di conferire ulteriore beneficio di sopravvivenza. [45] Alcuni chirurghi impiegano un approccio mediale a laterale con legatura precoce dei vasi mesenterici. [46-48] è stato mostrato alcun beneficio oncologico di questo approccio.

Una forza eccessiva, l’utilizzo di strumenti non idonee all’uso dell’intestino, e altre tecniche che predispongono alla perforazione accidentale [11] deve essere evitato considerando

L’incapacità di aderire a tutti i principi oncologiche accettati compresa un’adeguata legatura vascolare dovrebbe indurre la conversione di una operazione aperta se la conversione permetterà aderenza. L’attenta selezione dei pazienti, stadiazione preoperatoria completa, accurata localizzazione del tumore, e un chirurgo esperto che lavora con uno staff esperto di sala operatoria, tutto contribuisce a massimizzare a beneficio del paziente e ridurre al minimo la conversione per aprire la resezione. [50]

B. Tecnica chirurgica – Retto

Raccomandazione: Si consiglia la resezione laparoscopica per cancro del retto seguire principi oncologici standard: adeguato margine distale, legatura all’origine della fornitura arteriosa per il segmento retto coinvolti, e l’escissione mesoretto. (+++O, forte)

Resezione di molto bassi del retto, la resezione intersfinterico, e altre tecniche dello sfintere risparmiatori sono oltre la portata prevista di questa linea guida, ma si rimanda al cancro rettale linee guida della American Society of Colon e retto chirurghi. [23]

le linee guida operative per la chirurgia del retto aperto sono stati stabiliti con livelli di evidenza e gradi di raccomandazione per le tecniche rilevanti solo per il retto. [37, 53] Le lesioni maligne del retto superiore deve essere asportato con margini distali minimo 5 cm, mentre le lesioni di media e bassa del retto richiedono la resezione mesoretto totale compreso un margine distale oncologicamente appropriata. Per garantire una anastomosi senza tensioni, legatura vascolare deve avvenire o al decollo dell’arteria mesenterica inferiore dall’aorta o semplicemente distale al decollo della colica sinistra. Nonostante l’uso di tecniche chirurgiche e protocolli standardizzati elaborazione patologia, il numero di linfonodi asportati con tumori rettali rimane variabile, e non può servire come un utile indicatore di qualità chirurgica. [53-55]

I confini della pelvi conferiscono sfide aggiuntive quando si utilizza l’approccio laparoscopico, in particolare per i tumori rettali distali. La possibilità di eseguire una resezione oncologicamente adeguata per cancro del retto in laparoscopia dipenderà dalle dimensioni del tumore e la posizione, e da fattori anatomici come pelves strette, l’obesità, l’utero ingombranti, e gli effetti delle radiazioni prechirurgica. L’incapacità di aderire ai principi oncologici dovrebbe indurre la conversione di un’operazione di apertura, a condizione che la conversione migliorerà l’aderenza ai principi stabiliti. Selezione del metodo anastomotica o la creazione di una stomia temporanea o permanente dovrebbe essere fatta in modo che è identico a queste decisioni in pazienti sottoposti a laparotomia.

La decisione di offrire chemio-radioterapia adiuvante o neoadiuvante dovrebbe essere basata su tumore e fattori specifici del paziente e non l’approccio chirurgico. La tempistica ottimale di un intervento chirurgico per cancro del retto dopo terapia neoadiuvante è stato esaminato in diversi studi, e anche se è ancora discusso, non deve essere modificato sulla base della tecnica scelta per la resezione. [66-68] Una discussione completa di trattamento aggiuntivo è oltre lo scopo previsto di questa linea guida, ma si rimanda al cancro rettale linee guida della American Society of Colon e retto chirurghi. [23]

C. localmente avanzato del colon retto aderente e tumori

Raccomandazione: Per i tumori del colon e del retto localmente avanzati aderenti, un bagno di resezione in blocco è raccomandato. Vi suggeriamo un approccio aperto se un laparoscopica in blocco la resezione non può essere eseguita in modo adeguato. (++OO, debole)

D. L’ostruzione cancro del colon

Raccomandazione: È consigliabile che i pazienti con un tumore del colon destro o trasversale ostacolare subiscono un diritto o diritto esteso colectomia. L’approccio aperto è necessaria se l’approccio laparoscopico, non si tradurrà in una resezione oncologicamente suono. (++OO, forte)

I pazienti con un tumore del colon destro o trasversale ostacolare dovrebbero subire una colectomia destra o esteso scorretto con primaria anastomosi ileocolica in ambito clinico appropriato. Esecuzione di una anastomosi e / o la creazione di una stomia deviazione dipende dalle condizioni generali del paziente. Diversi studi non randomizzati hanno dimostrato che una anastomosi è sicuro in assenza di preparazione intestinale meccanica. [73, 74] La decisione di procedere in laparoscopia dovrebbe tener conto del paziente

Raccomandazione: Suggeriamo che per i pazienti con un tumore del colon ostacolare lato sinistro, la procedura di essere individualizzata in base a fattori clinici. stenting del colon può aumentare la probabilità di portare a termine una sola fase e può diminuire la probabilità di un colostomia fine. (+++O, debole)

VI. Prevenzione delle complicanze della ferita

Raccomandazione: L’uso di un protettore ferita al sito di estrazione e l’irrigazione di siti portuali e incisioni portale estrazione può ridurre addominali recidive tumorali parete. (++OO, forte)

impianti ferita, o addominali recidive tumorali muro, sono stati segnalati ad entrambe sito di estrazione e portuali incisioni sito [4, 38, 39, 59, 80]. spingendo approfondite ricerche [81-90] e inizialmente di chiamare la sicurezza oncologica dell’approccio laparoscopico in discussione. [91]

E ‘ormai accettato che porta loco ricorrenza è una complicazione tecnica di colectomia laparoscopica e non una conseguenza inevitabile dell’approccio laparoscopico. Diversi grandi serie di casi e studi clinici randomizzati di confronto tra laparoscopica rispetto a colectomia aperta per il carcinoma del colon hanno confermato porta-site recidive ben al di sotto dell’1%. [38, 39, 59, 92-94] Questo è simile al tasso di recidiva incisionali notato dopo aperto la resezione del cancro colorettale. [39, 94, 95]

In un rapporto di consenso da parte dell’Associazione Europea di Chirurgia endoscopica, Veldkamp et al. raccolti tutti i casi segnalati di porto-site recidive da un totale di 28 differenti studi provenienti da Europa, Asia, Australia e Nord America. [72] Ci sono stati 38 complessivi ricorrenze porta-sito su un denominatore di 5225 pazienti combinati, corrispondente ad un’incidenza complessiva del 0,72%.

La maggior parte dei chirurghi che svolgono uso colectomia laparoscopica avvolte protettori per isolare i campioni dal contatto con la parete addominale. [72] irrigazione del sito di porto con una varietà di soluzioni tumoricide riduce impianti tumorali in modelli animali, ma non vi è consenso sul irrigante ideale o se questa osservazione di laboratorio ha un valore nell’esercizio delle resezioni tumore del colon negli esseri umani. [96-101]

VII. CHIRURGIA ROBOTICA

VIII. FORMAZIONE ED ESPERIENZA

Raccomandazione: Prima di chirurghi applicano l’approccio laparoscopico per la resezione del colon e del retto curabile, devono avere conoscenze adeguate, formazione ed esperienza nelle tecniche laparoscopiche e principi oncologici. (+++O, forte)

Sintesi delle raccomandazioni

localizzazione del tumore

Raccomandazione: Quando si avvicina la resezione del colon in laparoscopia, ogni sforzo dovrebbe essere fatto per localizzare il tumore in fase preoperatoria. Piccole lesioni devono essere marcati per via endoscopica con i tatuaggi permanenti prima di un intervento chirurgico per massimizzare la capacità del chirurgo per identificare la lesione. I chirurghi dovrebbero essere pronti a usare la colonscopia durante l’intervento se la localizzazione della lesione è incerto. (++ OO, forte)

valutazione diagnostica per metastasi

Raccomandazione: è consigliabile per i pazienti con colon o del retto, il torace, l’addome e pelvi essere valutata in fase preoperatoria con TC. Nei pazienti con cancro del retto, si consiglia anche preoperatoria stadiazione loco-regionale con gli ultrasuoni endorectal o RM. (++ OO, forte)

Preparazione per il funzionamento

Raccomandazione: Si consiglia di preparazione intestinale meccanica preoperatoria essere utilizzato per facilitare la manipolazione delle viscere durante l’approccio laparoscopico e per facilitare la colonscopia intraoperatoria quando necessario. (++ OO, debole)

Tecnica chirurgica – Colon

Raccomandazione: Si consiglia la resezione laparoscopica seguono principi oncologici standard: legatura prossimale della fornitura arteriosa primaria al segmento ospitare il cancro, prossimale appropriato e margini distali, e adeguata linfoadenectomia. (++++, Forte)

Tecnica chirurgica – Retto

Raccomandazione: Si consiglia la resezione laparoscopica per cancro del retto seguire principi oncologici standard: adeguato margine distale, legatura all’origine della fornitura arteriosa per il segmento retto coinvolti, e l’escissione mesoretto. (+++ O, forte)

Contiguo Allegato Organo

Raccomandazione: Per i tumori del colon e del retto localmente avanzati aderenti, un bagno di resezione in blocco è raccomandato. Vi suggeriamo un approccio aperto se un laparoscopica in blocco la resezione non può essere eseguita in modo adeguato. (++ OO, debole)

Ostruzione tumore del colon (lato destro)

Raccomandazione: È consigliabile che i pazienti con un tumore del colon destro o trasversale ostacolare subiscono un diritto o diritto esteso colectomia. L’approccio aperto è necessaria se l’approccio laparoscopico, non si tradurrà in una resezione oncologicamente suono. (++ OO, forte)

Ostruzione tumore del colon (lato sinistro)

Raccomandazione: Suggeriamo che per i pazienti con un tumore del colon ostacolare lato sinistro, la procedura di essere individualizzata in base a fattori clinici. stenting del colon può aumentare la probabilità di portare a termine una sola fase e può diminuire la probabilità di un colostomia fine. (+++ O, debole)

Prevenzione delle complicanze della ferita

Raccomandazione: L’uso di un protettore ferita al sito di estrazione e l’irrigazione di siti portuali e incisioni portale estrazione può ridurre addominali recidive tumorali parete. (++ OO, forte)

Chirurgia robotica

Formazione ed esperienza

Raccomandazione: Prima di chirurghi applicano l’approccio laparoscopico per la resezione del colon e del retto curabile, devono avere conoscenze adeguate, formazione ed esperienza nelle tecniche laparoscopiche e principi oncologici. (+++ O, forte)

Tabella 1 – Sistema di qualità per il rating qualità delle prove per le linee guida SAGES

Qualità delle prove

Rischi e benefici ben equilibrato, i pazienti in diverse situazioni cliniche sarebbe fare scelte diverse, o benefici disponibili, ma non certi

Adattato da Guyatt et al.

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