nevralgie epatica

nevralgie epatica

Il problema clinico

Elementi clinici chiave

nevralgia posterpetica

Le frequenze di entrambi herpes zoster e nevralgia posterpetica aumento con l’età.

risultati nevralgia posterpetica nella sofferenza e ridotta qualità della vita, così come i costi sanitari individuali e sociali.

Il trattamento può comportare terapia topica (lidocaina o capsaicina) e la terapia sistemica, in genere con gabapentin, pregabalin, o antidepressivi triciclici.

analgesici oppiacei sono a volte utilizzati, ma non vi è incertezza circa i loro benefici a lungo termine e la preoccupazione sui rischi, tra cui potenziale di abuso; se si utilizzano oppioidi, la consultazione con uno specialista e stretta sorveglianza e il monitoraggio sono garantiti.

Negli studi clinici di terapie disponibili, meno della metà dei pazienti con nevralgia posterpetica avere un 50% o maggiore riduzione del dolore; effetti negativi sono comuni, in particolare nei pazienti più anziani (tra i quali la malattia è più diffusa).

Herpes zoster vaccinazione riduce in modo significativo l’incidenza di herpes zoster e la nevralgia post-erpetica.

nevralgia posterpetica è una complessa condizione di dolore neuropatico in cui il dolore è una conseguenza diretta della risposta al danno del nervo periferico sostenuto durante l’attacco herpes zoster. è stato osservato 3 danni patologica di tessuto nervoso dalla pelle al midollo spinale. 4,5 nevralgia posterpetica è convenzionalmente definito come dolore persistente dermatomerica almeno 90 giorni dopo la comparsa del rash dell’herpes zoster acuto. Una soglia minima di clinicamente significativo dell’intensità del dolore, di solito un punteggio di 40 o superiore (ma a volte ≥30) su una scala Likert che va da 0 (assenza di dolore) a 100 (massimo dolore possibile), è spesso usato nella definizione di caso per posterpetica nevralgie in studi clinici. 6,7

nevralgia posterpetica causa notevoli sofferenze e si traduce in un onere di assistenza sanitaria sia a livello individuale e sociale. La malattia colpisce prevalentemente le persone anziane e può essere un fattore importante nel cambiamento dal funzionamento indipendente a cura dipendente. I pazienti con nevralgia posterpetica hanno ridotto la qualità della vita, funzionamento fisico e benessere psicologico. 13,14

Strategie e prove

Valutazione del paziente con nevralgia posterpetica

Anche se una storia di herpes zoster spesso non può essere confermata con assoluta certezza, la malattia ha una caratteristica presentazione clinica, e, quindi, nevralgia posterpetica presenta raramente una sfida diagnostica. La valutazione clinica del paziente con nevralgia posterpetica dovrebbe seguire i principi generali di valutazione dei pazienti con dolore neuropatico periferico. 15 Caratteristiche di dolore e perturbazioni sensoriali associati (ad esempio intorpidimento, prurito e parestesie) dovrebbero essere valutati. 16-18 Il dolore associato con nevralgia posterpetica avviene in tre grandi categorie: dolore spontaneo che è in corso (ad esempio dolore bruciante continuo), tiro parossistica o dolori shock-simile elettrica, e ha evocato sensazioni che sono amplificazioni patologiche di risposte a tocco leggero e altro innocuo stimoli (allodinia meccanica) o agli stimoli nocivi (iperalgesia meccanica). Diari in cui i pazienti record di tipo dolore e intensità, effetti del dolore sulle attività della vita quotidiana, e le loro fluttuazioni nel corso del tempo sono utili. Il Zoster Brief Pain Inventory è uno strumento validato e conveniente per questo scopo 19 (si veda l’Appendice supplementare. Disposizione al testo completo di questo articolo a NEJM.org). Altri questionari validati sono a disposizione per valutare l’effetto di nevralgia posterpetica sulla qualità della vita e il sonno, ma non sono generalmente utilizzati nella pratica clinica non specialisti. 15 L’esame fisico dovrebbe includere un confronto di funzione sensoriale nel dermatomero interessata con quella sul lato controlaterale. 15 La perdita della funzione sensoriale in risposta a entrambi gli stimoli meccanici e termici è comune nei pazienti con nevralgia posterpetica, come lo sono amplificazioni sensoriali patologiche (ad esempio allodinia e iperalgesia). Nella maggior parte dei casi, alcuna valutazione supplementare è necessaria al di là della presa di storia (con la malattia concomitante e farmaci indicato) e un esame fisico.

Gestione di nevralgia posterpetica

Non ci sono attualmente una terapia modificante la malattia per la nevralgia posterpetica 8; in tal modo, il trattamento si basa sul controllo dei sintomi. Perché il dolore può persistere per anni o per tutta la vita, il farmaco è spesso richiesto per periodi prolungati. E ‘importante monitorare l’effetto degli interventi sulla intensità del dolore (con le modalità sopra descritte) e di modificare o interrompere i trattamenti che non comportano la riduzione del dolore apprezzabile o che hanno effetti negativi al di sopra del beneficio. Randomizzati, controllati con placebo supportano l’efficacia di diversi agenti topici e orali. Tabella 1 Tabella 1 farmacologiche terapie per nevralgia posterpetica. fornisce informazioni sul dosaggio, l’efficacia e gli effetti collaterali di questi farmaci.

trattamento topico

La terapia topica da solo è ragionevole considerare come trattamento di prima linea per il dolore lieve. A volte è usato in combinazione con farmaci sistemici quando il dolore è moderata o grave, anche se mancano dati provenienti da studi randomizzati di confronto combinazione terapia topica e sistemica con una terapia da sola. Le patch contenenti il ​​5% di lidocaina sono approvati per il trattamento della nevralgia posterpetica in Europa e negli Stati Uniti. Tuttavia, le prove a sostegno della loro efficacia è limitata. Una meta-analisi di piccoli studi controllati con placebo ha suggerito che il numero necessario per trattare per una persona per ottenere sollievo dal dolore di almeno il 50% è 2. 20 Tuttavia, un successivo doppio cieco, controllato con placebo, in cui l’endpoint primario punto era il tempo di studiare la sospensione a causa di sollievo dal dolore insufficiente, non ha mostrato alcuna differenza significativa tra lidocaina e placebo, anche se l’analisi per-protocollo suggerito un potenziale vantaggio di lidocaina. 26

trattamento sistemico

Ci sono prove per sostenere l’uso di antidepressivi triciclici (uso off-label) ed i farmaci antiepilettici gabapentin e pregabalin (Food and Drug Administration-approvato) per il trattamento della nevralgia post-erpetica. 28,29 meta-analisi di quattro studi clinici controllati con placebo di antidepressivi triciclici hanno stimato che il numero necessario da trattare per un paziente di ottenere sollievo dal dolore significativo con amitriptilina, desipramina, nortriptilina o è 3; il numero stimato necessario per danni (cioè di produrre effetti nocivi sufficientemente fastidiosi che una persona smette di usare il farmaco) è 16. 20,21 meta-analisi di studi clinici di gabapentin o pregabalin hanno stimato che il numero necessario da trattare è 3-8 e il numero necessario per nuocere è 7 a 32. 20,21,23

Anche se alcuni dati degli studi clinici hanno suggerito che gli oppioidi (morfina e ossicodone) sono efficaci nel nevralgia posterpetica, 20,30 una recente recensione in più Cochrane ha concluso che non vi era convincente, la prova imparziale di un beneficio di ossicodone nel trattamento del disturbo. 31 Gli oppioidi, tra tramadolo, dovrebbero essere generalmente considerati come farmaci di terza linea per nevralgia posterpetica, previa consultazione con uno specialista e deve essere prescritto solo con gli obiettivi appropriati e un attento monitoraggio.

Poiché molti pazienti con nevralgia posterpetica sono anziani e hanno altre malattie per le quali si stanno prendendo il farmaco, è necessaria particolare cautela nel prescrivere farmaci per questi pazienti. 32 Gli agenti orali utilizzati per gestire nevralgia posterpetica hanno effetti collaterali sistemici e cognitivi, che possono essere amplificati in adulti più anziani. Tali agenti deve essere iniziata a basse dosi, e la dose può essere regolato, se necessario, con un attento monitoraggio di effetti avversi. I medici dovrebbero discutere con i pazienti dei possibili effetti del farmaco sulla capacità di guidare in sicurezza.

Paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei sono generalmente considerati di essere inefficace per il dolore neuropatico, anche se non sono stati esaurientemente valutati in studi randomizzati e controllati. 33 I farmaci antivirali e N -metil-D-aspartato (NMDA) antagonisti dei recettori non sono efficaci per alleviare nevralgia post-erpetica. 20

altri Trattamenti

Prevenzione della nevralgia posterpetica

Aree di incertezza

Linee guida professionali

Le linee guida sono disponibili questo indirizzo l’uso di oppioidi forti per il dolore cronico, 24,25 la valutazione del dolore neuropatico, 15 e gestione del dolore neuropatico, compresi nevralgia post-erpetica. 48-51 nostre raccomandazioni sono sostanzialmente in linea con le recenti linee guida e sottolineano considerazione di oppioidi come terapia di terza linea, data l’incertezza per quanto riguarda l’efficacia a lungo termine e la preoccupazione per la sicurezza. Anche se alcune linee guida classificano lidocaina topica come trattamento di seconda linea, 48,49 siamo d’accordo con le altre linee guida che raccomandano lidocaina topica per l’uso di prima linea, 50,51 solito in combinazione con farmaci per via orale (tranne che in pazienti fragili 50).

Conclusioni e Raccomandazioni

I pazienti devono essere informati sia i benefici ei potenziali effetti avversi del trattamento, e dovrebbero capire che il dolore non sarà immediata e saranno necessari che rivalutazione frequente. Se il sollievo dal dolore è insufficiente, le dosi devono essere aumentate. Regolare follow-up è necessaria per valutare il sollievo dal dolore, gli effetti collaterali, la soddisfazione con il trattamento, e le attività della vita quotidiana. Se un paziente ha una risposta inadeguata alla terapia o collaterali fastidiosi effetti, dovremmo prendere in considerazione il passaggio ad un antidepressivo triciclico. Rinvio ad uno specialista del dolore deve essere considerato. E ‘un peccato che il paziente nella vignetta non ha ricevuto la vaccinazione dell’herpes zoster, che riduce significativamente il rischio di nevralgia posterpetica.

Dr. Johnson segnala la ricezione di spese di consulenza e spese di lezione da Sanofi Pasteur Merck, spese di consulenza da GlaxoSmithKline, e le tasse universitarie da Merck Frosst Canada e Merck. Dr. Rice segnala che riceve sovvenzioni da Pfizer e Astellas Pharma attraverso il Europain partenariato pubblico-privato nell’ambito dell’impresa comune medicinali innovativi dell’Unione europea e da Pfizer attraverso il dolore Consorzio di Londra, opzioni su azioni da Spinifex Pharmaceuticals, e consulenze ed onorari di advisory-board da Spinifex Pharmaceuticals, Medivir, Astellas Pharma, Relmada Therapeutics, Asahi Kasei, e Nektar Therapeutics attraverso l’Imperial college di consulenti. Inoltre, il Dr. Rice segnala avendo richiesto il brevetto relativo ai metodi utilizzando N- (2-propenil) hexadecanamide e amidi affini per alleviare il dolore (WO 2005/079771), la licenza per Innovazioni imperiali. è stato segnalato nessun altro potenziale conflitto di interessi rilevanti per questo articolo.

fonte d’informazione

Dal Bristol Royal Infirmary e il Dipartimento di Scienze Cliniche, Università di Bristol, Bristol (R.W.J.), e l’Imperial College di Londra e il Chelsea e Westminster Hospital NHS Foundation Trust, Londra (A.S.C.R.) – il tutto nel Regno Unito.

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