Rilevazione, la valutazione e la gestione …

Rilevazione, la valutazione e la gestione ...

misurazione di emoglobina preoperatoria (28 giorni) dovrebbe lasciare il tempo per il trattamento.

Anomalie dovrebbero essere studiati e trattati prima del funzionamento.

Un algoritmo per guidare la gestione viene proposto.

sfondo

Il significato clinico di anemia post-operatoria

citochine infiammatorie dopo l’intervento chirurgico e traumi invocano una risposta caratterizzata da, tra gli altri effetti, è diminuito assorbimento di ferro dal sequestro del tratto gastrointestinale e del ferro nei macrofagi, insieme a una risposta eritroide diminuita di eritropoietina e diminuzione della produzione di eritropoietina. 9 Altre concause per l’anemia postoperatoria includono anemia preoperatoria preesistente e la perdita di sangue traumatiche e chirurgiche. A questi si aggiunge un elemento di emodiluizione si verificano a seguito di sostituzione del fluido prima, durante e dopo la chirurgia. emodiluizione normovolemica è ben tollerato a causa di meccanismi di compensazione che mantengono una adeguata ossigenazione dei tessuti del miocardio e periferico. D’altra parte, anemia ipovolemico deve essere evitata, come i meccanismi compensatori cardiovascolari tenuti a mantenere il trasporto di ossigeno nella cornice di anemia sono gravemente compromessa.

Ci sono prove che l’anemia post-operatoria è associata ad eventi avversi cardiovascolari. Gli episodi di ischemia miocardica perioperatoria a monitoraggio elettrocardiografico nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale hanno riguardato sia la frequenza cardiaca e livelli di ematocrito 28%. 24 Uno studio su pazienti vascolari ad alto rischio sottoposti a procedure di bypass arterioso trovato risultati simili: un ematocrito del 28% era significativamente associato con ischemia miocardica e altri eventi cardiaci. 25 L’impatto di un conservatore (trigger trasfusione, Hb 8 g dl 1) o liberale (Hb 10 g dl 1) strategia trasfusionale su silent episodi ischemici miocardici di artroprotesi del ginocchio e dell’anca trovato alcuna differenza significativa tra i due gruppi per quanto riguarda il carico ischemico globale. 26 Tuttavia, nei pazienti che hanno esperienza di episodi ischemici post-operatorie, furono significativamente prolungata nel gruppo liberale. Né hanno trovato alcuna relazione temporale tra i livelli di ischemia e trasfusione o basse concentrazioni di emoglobina. Uno svantaggio di questo studio è che la differenza tra le concentrazioni medie di emoglobina postoperatori nei due gruppi era piuttosto piccola (9,9 e 11,1 g dl 1). 26

Il più grande studio randomizzato per valutare la trasfusione fa scattare fino ad oggi è in 838 pazienti in terapia intensiva, compresi quelli sottoposti a chirurgia. 30 pazienti sono stati randomizzati per una strategia trasfusionale limitativa in cui i pazienti hanno ricevuto trasfusioni di mantenere Hb compresa tra 7 e 9 g dl 1 o una strategia liberale livelli di Hb mantenuta tra 10 e 12 g dl 1. La mortalità a 30 giorni nei due gruppi non era diverso, 18,7% e 23,3%, rispettivamente (P = 0,11). Il tasso di infarto miocardico è risultata significativamente più bassa nel gruppo restrittivo, lo 0,7% vs 2,9% (P = 0.02), così come l’edema polmonare, 5,3% vs 10,7% (P = 0.02).

Da questi studi, sembrerebbe che per i pazienti senza CVD, la tolleranza per l’anemia postoperatoria è alto. Nei pazienti con CVD, la tolleranza di anemia è bassa e questi pazienti beneficiano particolare dalla gestione anemia. In caso contrario, una politica trasfusionale restrittiva sembra equivalente ad una politica liberale in termini di mortalità, morbilità, e la mobilitazione post-operatoria. La strategia più efficace per evitare l’anemia post-operatoria e terapia trasfusionale è quello di individuare e, se possibile correggere l’anemia preoperatoria.

metodi

Il sistema di classificazione utilizzato per la valutazione.

raccomandazioni

Rilevazione di anemia

raccomandazione 1. Si consiglia che i pazienti chirurgici elettivi hanno una determinazione del livello di Hb più vicino a 28 giorni prima del programmato intervento chirurgico il più possibile (Grado 1C).

La circolare di informazione per sangue e di emoderivati ​​33 ha raccomandato che il ferro, la vitamina B12, acido folico, e eritropoietina essere utilizzati al posto di trasfusione di sangue, se le condizioni cliniche del paziente consente un tempo sufficiente per gli agenti per promuovere l’eritropoiesi La frase-chiave relative a questa raccomandazione è, il tempo sufficiente per promuovere l’eritropoiesi. Rilevazione di anemia più vicino a 28 giorni prima dell’intervento chirurgico è raccomandato per un tempo sufficiente per la valutazione e la gestione.

raccomandazione 2. Si consiglia di Hb di destinazione del paziente prima dell’intervento chirurgico essere nel range di normalità (femminile 12 g dl 1. maschio 13 g dl 1), secondo i criteri WHO (Grado 2C).

Questa raccomandazione è un suggerimento, che indica una mancanza di consenso pannello e prove sul fatto che le procedure chirurgiche elettive dovrebbero essere annullati, che rappresenta le migliori pratiche, per i pazienti che sono identificati per essere anemici. Ritardo di chirurgia programmata elettiva per la valutazione definitiva di anemia appena rilevato e condizioni cliniche associate (carenza nutrizionale, malattia renale cronica, ecc) andrà a beneficio dei pazienti e ridurre i danni, tra cui probabilità di esposizione a trasfusioni di sangue.

La valutazione di anemia

raccomandazione 3. Si consiglia di test di laboratorio essere effettuata per valutare ulteriormente l’anemia per carenze nutrizionali, insufficienza renale cronica, e / o malattia infiammatoria cronica (Grado 1C).

anemia inspiegabile dovrebbe essere considerato come secondario ad un altro processo, 2, 9 e la causa dell’anemia deve essere valutato. Test di laboratorio devono essere eseguiti per valutare ulteriormente l’anemia per carenze nutrizionali, insufficienza renale cronica, e / o malattia infiammatoria cronica e la causa dell’anemia devono essere valutati. Se un esame emocromocitometrico di screening rileva l’anemia, la valutazione dovrebbe iniziare con una valutazione dello stato del ferro. La valutazione dell’eritropoiesi ferro-restricted deve distinguere tra la carenza assoluta di ferro, ferro sequestro a causa di infiammazione, e / o carenza di ferro funzionale a causa della stimolazione eritropoietina. 39 La differenziazione accurata di questi è difficile utilizzando marcatori biochimici tradizionali dello stato del ferro, quali ferro sierico, percentuale di saturazione della transferrina e ferritina sierica. 9 Come ferritina è una proteina della fase acuta, soglie di laboratorio tradizionali di 12 g litri 1 può essere adatto per identificare carenza di ferro assoluta in individui normali, ma non in pazienti con nessuna evidenza di un processo infiammatorio. 36 Correlazione dei depositi di ferro con valori di ferritina ha dimostrato che i livelli di ferritina deve superare 30 g litri 1 per ottenere una sensibilità del 92% per l’esclusione di carenza di ferro assoluta. 40 Per i pazienti senza malattia renale cronica, livelli di ferritina 100 g litri 1 confermare la presenza di ferro accumulato. 9, 36

Quando viene rilevata la carenza di ferro assoluta, rinvio ad un gastroenterologo per escludere un tumore maligno gastrointestinale come è indicato una fonte di perdita di sangue cronica. 38 Se la valutazione di laboratorio o una prova diagnostica della terapia ferro esclude carenza di ferro assoluta, la misurazione della creatinina sierica e la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) può indicare CKD e la necessità di rinvio ad un nefrologo. Se i valori di ferritina, ferro saturazione, o entrambi o altri marcatori di eritropoiesi ferro-ristretto sono inconcludenti, un’ulteriore valutazione per escludere carenza di ferro o di sequestro di ferro a causa di infiammazione / malattie croniche è necessaria. Una sperimentazione terapeutica della terapia ferro per via orale ha voluto confermare la carenza di ferro assoluta. No risposta alla terapia di ferro non può escludere la carenza di ferro assoluta a causa del paziente non conformità, 39 sangue in corso (ferro) le perdite in eccesso di assorbimento del ferro per via orale, 40 e / o assorbimento gastrointestinale diminuito di ferro a causa di infiammazione. 9 Inoltre, l’eritropoiesi ferro-ristretta a causa di sequestro di ferro, deficit funzionale, o entrambi devono essere considerati. In questi casi, le strategie di gestione che includono i.v. ferro, con o senza agenti (ESA) Terapia eritropoiesi-stimolante, dovrebbe essere considerato. 41

Gestione di anemia

Il trattamento di carenze nutrizionali

raccomandazione 4. Si consiglia di carenze nutrizionali essere trattati (Grado 1C).

Tre piccole serie di pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica, in fase di riparazione di fratture dell’anca del 50, 51 o sostituzione delle articolazioni e intervento chirurgico alla schiena, 52 dimostrato la fattibilità di supplementazione di ferro per via parenterale nella gestione preoperatoria di anemia sideropenica, in particolare se vi è stato un breve intervallo prima di un intervento chirurgico . Un gruppo di esperti ha recentemente rivisto il ruolo di i.v. ferro nella gestione di anemia perioperatoria e ha concluso che i pazienti con anemia preoperatoria a causa di carenza di ferro o di malattia cronica dovrebbero ricevere un trattamento preoperatorio con orale o per via endovenosa ferro, a seconda della scala temporale prima dell’intervento chirurgico, tolleranza di ferro per via orale, e stato del ferro. 53

La stimolazione dell’eritropoiesi

raccomandazione 5. Si suggerisce che l’ESA essere utilizzato per i pazienti anemici nei quali carenze nutrizionali sia stato possibile escludere, corretto, o entrambi (2A Grade).

Anemia delle malattie croniche è una diagnosi di esclusione. 7 prove Tuttavia, i seguenti sono considerati di anemia da malattia cronica: l’anemia con nessuna evidenza di carenze nutrizionali o malattia renale cronica, e la presenza di una malattia cronica associata. In presenza di un basso Hb e il volume corpuscolare medio normale, una conta dei reticolociti e livello di creatinina sierica dovrebbe essere misurata e GFR calcolato. Una consultazione nefrologia è appropriata se è presente per valutare per un eventuale emolisi, perdita di sangue, o la malattia renale cronica un livello di creatinina anormale o GFR.

Rilevazione, la valutazione e la gestione dei preoperatoria di anemia: un algoritmo

Vi proponiamo un algoritmo per la rilevazione, la valutazione e la gestione di anemia preoperatoria sulla base delle raccomandazioni di cui sopra (Fig. 2).

algoritmo proposto per l’individuazione, la valutazione e la gestione di anemia preoperatoria. SF, ferritina sierica; TSAT, saturazione della transferrina.

Se viene rilevato anemia su un campione di screening, la valutazione è necessario e inizia con una valutazione del livello di ferro. Se la ferritina sierica, livelli di saturazione della transferrina, o entrambi indicano la carenza di ferro assoluta, rinvio ad un gastroenterologo per escludere un tumore maligno gastrointestinale come fonte di perdita di sangue cronica può essere indicata.

Se la ferritina sierica, valori di saturazione della transferrina, o entrambi regola fuori carenza di ferro assoluta, creatinina sierica e la determinazione GFR possono indicare CKD e la necessità di rinvio ad un nefrologo.

Quando ferritina sierica, valori di saturazione della transferrina, o entrambi sono inconcludenti, un’ulteriore valutazione per escludere carenza di ferro assoluta o infiammazioni / malattie croniche è necessaria. Uno studio terapeutico di ferro confermerebbe carenza di ferro assoluta. No risposta alla terapia di ferro indicherebbe l’anemia da malattia cronica, il che suggerisce che essere iniziata una terapia ESA.

Queste raccomandazioni sono destinate a fornire una guida per la valutazione preoperatoria nel paziente chirurgico elettivo. Limitare test preadmission a pochi giorni prima della procedura operativa prevista preclude la possibilità di valutare e gestire il paziente con l’anemia non spiegata. L’arco di tempo raccomandato di test 4 settimane prima della procedura elettiva in programma assicura che l’anemia può essere rilevato, ha valutato e gestito in modo appropriato prima di chirurgia elettiva.

Materiale supplementare

Il materiale supplementare è disponibile all’indirizzo British Journal of Anaesthesia in linea.

Conflitto d’interesse

L.T.G. è consulente per AMAG Pharmaceuticals, Amgen, CSL Behring, Eli Lilly, Luitpold Pharmaceuticals, Ortho Biotech e Watson Pharmaceuticals; E.B. ha ricevuto onorari parlando da Janssen-Cilag e Vifor; Il dipartimento di Y.O. ha ricevuto un finanziamento da Janssen-Cilag; tutti gli altri autori dichiarano assenza di conflitto di interessi.

finanziamento

Materiale supplementare

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Articoli da BJA: British Journal of Anaesthesia sono forniti qui per gentile concessione di la stampa dell’università di Oxford

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