Valutazione della acuto addominale …

Valutazione della acuto addominale ...

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Acuto dolore addominale può rappresentare uno spettro di condizioni di malattia benigna e auto-limitata alle emergenze chirurgiche. Valutare il dolore addominale richiede un approccio che si basa sulla probabilità di malattia, la storia del paziente, esame fisico, test di laboratorio e studi di imaging. La posizione del dolore è un punto di partenza utile e guiderà un’ulteriore valutazione. Ad esempio, dolore al quadrante inferiore suggerisce fortemente appendicite. Alcuni elementi della storia e l’esame fisico sono utili (ad esempio costipazione e distensione addominale suggeriscono fortemente occlusione intestinale), mentre altri sono di poco valore (ad esempio l’anoressia ha poco valore predittivo di appendicite). L’American College of Radiology ha raccomandato diversi studi di imaging per valutare il dolore addominale in base alla posizione del dolore. L’ecografia è raccomandata per valutare destra dolore al quadrante superiore, e la tomografia computerizzata è consigliato per destra e sinistra dolore al quadrante inferiore. E ‘anche importante considerare le popolazioni speciali, quali donne, che sono a rischio di malattie genito-urinario, che può causare dolori addominali; e gli anziani, che possono presentarsi con sintomi atipici di una malattia.

Il dolore addominale è una presentazione comune in ambito ambulatoriale ed è difficile da diagnosticare. Il dolore addominale è il sintomo di presentazione nel 1,5 per cento dei visits1 office-based e in 5 per cento di pronto soccorso visits.2 Sebbene la maggior parte il dolore addominale è benigna, ben il 10 per cento dei pazienti in ambiente pronto soccorso e una percentuale minore nel ambulatoriale ambiente hanno una causa grave o pericolosa per la vita o richiedono surgery.2 Pertanto, un approccio completo e logico per la diagnosi di dolore addominale è necessaria.

STORIA

I sintomi associati spesso consentono al medico di concentrarsi ulteriormente la diagnosi differenziale. Per occlusione intestinale, stitichezza è il sintomo con il più alto valore predittivo positivo. Per appendicite, dolore al quadrante inferiore destro ha il più alto valore predittivo positivo, anche se la migrazione da periombelicale a dolore al quadrante inferiore e febbre suggeriscono anche appendicite. Alcune condizioni che sono state storicamente considerate utili nella diagnosi di dolore addominale (ad esempio l’anoressia in pazienti con appendicite) sono stati trovati ad avere scarso valore predittivo.

Colic (cioè acuto, localizzato dolore addominale che aumenta, i picchi, e scompare) è associata a numerose malattie di visceri cavi. Il meccanismo del dolore è pensato per essere contrazione della muscolatura liscia prossimale a una parziale o completa ostruzione (ad esempio calcoli biliari, calcoli renali, ostruzione del piccolo intestino). Anche se la colica è associata a diverse malattie, la posizione della colica può aiutare a diagnosticare la causa. L’assenza di coliche è utile per escludere malattie come la colecistite acuta; meno del 25 per cento dei pazienti con colecistite acuta presente senza diritto dolore al quadrante superiore o colic.5

I sintomi nei pazienti con dolore addominale, che sono indicativi di condizioni chirurgiche o emergenti includono febbre, vomito protratto, sincope o presincope, e la prova di perdita di sangue gastrointestinale.

ESAME FISICO

aspetto generale del paziente e segni vitali possono contribuire a ridurre la diagnosi differenziale. I pazienti con peritonite tendono a giacere immobile, mentre quelli con colica renale sembrano in grado di stare fermo. Febbre suggerisce l’infezione; tuttavia, la sua assenza non esclude fuori, soprattutto in pazienti di età superiore o immunocompromessi. Tachicardia e ipotensione ortostatica suggeriscono ipovolemia. La localizzazione del dolore guida il resto della esame fisico. I medici dovrebbero prestare particolare attenzione agli esami cardiaci e polmonari nei pazienti con dolore addominale superiore, perché potrebbe suggerire polmonite o ischemia cardiaca.

esami rettali e pelviche sono raccomandati nei pazienti con più bassa addominale e dolore pelvico. Un esame rettale può rivelare fecaloma, una massa palpabile, o sangue occulto nelle feci. Tenerezza e pienezza sul lato destro del retto suggeriscono una appendice retrocecale. Un esame pelvico può rivelare perdite vaginali, che può indicare vaginite. La presenza di tenerezza movimento cervicale e segni peritoneali aumentare la probabilità di pregnancy11 ectopica o altre complicazioni ginecologiche, come salpingite o di un ascesso tuboovarian.

test diagnostici

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TEST DI LABORATORIO

test diagnostico appropriato varia in base alla situazione clinica. Un esame emocromocitometrico completo è appropriata se si sospetta infezione o perdita di sangue. Uno studio di pazienti dai 15 ai 83 anni di età con sospetta appendicite ha scoperto che una conta dei globuli bianchi superiore a 10.000 per mm 3. (10 × 10 9 per l) è stato il 77 per cento sensibile e il 63 per cento specifico per la diagnosi (LR + = 2.1 , LR = 0.37) .12 Così, quasi uno su quattro pazienti con appendicite non ha un numero di globuli bianchi elevata.

studi di imaging

La tomografia computerizzata (CT) con mezzo di contrasto per via endovenosa è raccomandata per valutare gli adulti con diritto acuto dolore quadrante inferiore; TC con mezzo di contrasto orale o endovenosa è raccomandata per i pazienti con sinistra pain.15 quadrante inferiore. 16 diverticolite del sigma è la causa più comune di dolore lasciato quadrante inferiore negli adulti, e la TC ha una sensibilità riportata di 79-99 per cento per il rilevamento della condition.15 CT è meglio di ecografia per la diagnosi di appendicite e in grado di rilevare le cause extracolonic di dolore addominale.

radiografia dell’addome è spesso più facilmente ottenibili e meno costoso di ecografia o TC e può essere utile in diverse circostanze. Una radiografia eretta del torace o all’addome può rilevare aria libera sotto il diaframma, che indica una perforazione del tratto gastrointestinale. calcificazioni anomale anche può essere visto su una radiografia pianura; questo include il 10 per cento di calcoli biliari, il 90 per cento di calcoli renali, e appendicoliths in 5 per cento dei pazienti con appendicitis.18 radiografia normale dell’addome può aiutare a diagnosticare occlusione intestinale con cicli multipli dilatate dell’intestino e livelli idro-aerei, anche se simili risultati può verificarsi con ileo paralitico.

Le donne in età fertile rappresentano una sfida specifica quando si prendono decisioni circa la diagnostica per immagini. cause ginecologiche di dolore addominale sono più comuni in queste donne, e l’esposizione alle radiazioni dovrebbero essere evitati se la gravidanza è probabile. Pertanto, ecografia addominale o transvaginale è generalmente consigliato per la valutazione del dolore lasciato quadrante inferiore nelle donne in età age16 e nei pazienti in gravidanza con in basso a destra pain.15 addominale al quadrante

Se si sospetta una gravidanza ectopica, l’ecografia transvaginale deve essere eseguita. La sensibilità di ecografia transvaginale per la rilevazione di gravidanza ectopica è il 95 per cento in un paziente con un test di gravidanza positivo (livello di gonadotropina corionica umana superiore a 25 mIU per mL [25 UI per L]) e ogni accertamento ultrasuoni anormale, mentre un test di gravidanza negativo e normali reperti ecografici praticamente escludono ectopica ecografia transvaginale pregnancy.19 è anche utile per la diagnosi di altre patologie ginecologiche, come ad esempio fibromi, masse ovariche, torsione ovarica, e ascessi tuboovarian.

Popolazioni speciali

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Vi sono alcune popolazioni in cui lo spettro di malattia è significativamente diversa dalla maggior parte dei pazienti. Particolare attenzione è giustificata quando si valutano le popolazioni speciali, come le donne e gli anziani, con dolore addominale (Figura 1).

Algoritmo per la valutazione del dolore addominale in popolazioni speciali.

Dolore addominale nelle donne può essere correlata alla patologia negli organi pelvici. Cisti ovariche, fibromi uterini, ascessi tuboovarian e endometriosi sono cause comuni di dolori al basso ventre nelle donne. Nelle donne in età riproduttiva, una particolare attenzione alla gravidanza, tra cui la gravidanza ectopica, e la perdita della gravidanza è fondamentale nella formazione di una appropriata diagnosi differenziale. La possibilità di una gravidanza modifica la probabilità della malattia e cambia significativamente l’approccio diagnostico (ad esempio evitare esposizione a radiazioni in test diagnostici).

I pazienti più anziani con dolore addominale rappresentano una sfida diagnostica particolare. la frequenza e la gravità della malattia possono essere esagerate in questa popolazione (ad esempio, una maggiore incidenza di malattia diverticolare o sepsi nei pazienti con infezione del tratto urinario). Presentazione può differire nei pazienti più anziani, e poveri richiamo paziente o una riduzione della gravità dei sintomi può causare una diagnosi errata. Ci sono diverse malattie che dovrebbero essere considerati in tutti i pazienti anziani con dolore addominale a causa della maggiore incidenza e alto rischio di morbilità e mortalità in questi pazienti. infezione occulta del tratto urinario, viscere perforato, e la malattia ischemica intestinale sono potenzialmente fatali condizioni comunemente perse o diagnosticata in ritardo nei pazienti più anziani.

Approccio al paziente

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Un approccio graduale per dolore addominale richiede l’identificazione di specifiche popolazioni ad alto rischio. Nei pazienti a basso rischio, la posizione del dolore guida la diagnosi differenziale iniziale. Diverse zone dell’addome meritano particolare attenzione perché la prova più chiara di un coerente lavoro-up è in queste aree.

Per il dolore al quadrante superiore destro, la storia si concentra sulla differenziazione polmonare, urinaria e dolore epatobiliare (Figura 2). Se si sospetta infezione delle vie urinarie o nefrolitiasi, analisi delle urine è appropriato. I pazienti affetti da coliche, febbre, steatorrea, o un segno positivo di Murphy dovrebbero ricevere ecografia.

Valutazione del quadrante superiore destro dolore addominale

Gli autori

SARAH L. Cartwright, MD, è un professore assistente presso il Dipartimento di Famiglia e Medicina di Comunità alla Wake Forest University Baptist Medical Center, Winston-Salem, N.C. Ha conseguito la laurea in medicina e ha completato la sua residenza alla Wake Forest University School of Medicine.

Mark P. KNUDSON, MD, MSPH, è professore associato e vice presidente di istruzione presso il Dipartimento di Famiglia e Medicina di Comunità alla Wake Forest University Baptist Medical Center. Ha ricevuto la sua laurea in medicina presso l’Università della Virginia School of Medicine, Charlottesville, e completato la sua residenza presso l’Università del Missouri School of Medicine, Columbia.

Indirizzo corrispondenza con Sarah L. Cartwright, MD, Wake Forest University Baptist Medical Center, Dipartimento di Famiglia e Medicina di Comunità, Medical Center Blvd. Winston-Salem, NC 27157 (e-mail: scartwri@wfubmc.edu). Ristampe Non sono disponibili presso gli autori.

Autore rivelazione: nulla da rivelare.

RIFERIMENTI

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